hépatite B

’hépatite B est une infection hépatique potentiellement mortelle causée par le VHB. Elle représente un problème de santé publique majeur. Elle peut prendre une forme chronique et exposer les malades à un risque important de décès par cirrhose et cancer hépatique.

On dispose depuis 1982 d’un vaccin contre l’hépatite B. Ce vaccin est efficace à 95% dans la prévention de l’infection et du développement d’une hépatite chronique et d’un cancer du foie dû à l’hépatite B.

Répartition géographique

C’est en Afrique subsaharienne et dans l’est de l’Asie que la prévalence de l’hépatite B est la plus forte, avec une proportion de la population adulte chroniquement infectée comprise entre 5 et 10%. On relève également des taux élevés d’infection chronique dans le bassin amazonien et dans les parties méridionales de l’Europe orientale et centrale.

Au Moyen-Orient et sur le sous-continent indien, on estime que 2 à 5% de la population générale sont infectés de manière chronique. L’infection chronique touche moins de 1% de la population de l’Europe occidentale et de l’Amérique du Nord.

Transmission

Le virus de l’hépatite B peut survivre en dehors du corps pendant au moins 7 jours. Au cours de ce laps de temps, le virus est encore susceptible de provoquer une infection s’il pénètre dans l’organisme d’une personne non protégée par la vaccination. La période d’incubation de l’hépatite B est de 75 jours en moyenne, mais peut varier de 30 à 180 jours. Le virus est détectable 30 à 60 jours après l’infection et peut persister dans l’organisme pour donner une hépatite B chronique.

Dans les zones de forte endémicité, les modes de propagation les plus courants de l’hépatite B sont la transmission périnatale (de la mère à l’enfant) et horizontale (exposition à du sang infecté), notamment entre un enfant infecté et un enfant non infecté pendant les 5 premières années de vie. L’apparition d’une infection chronique est très fréquente pour les nourrissons infectés par leur mère ou avant l’âge de 5 ans.

L’hépatite B se propage aussi par exposition percutanée ou à travers les muqueuses, et par le biais de la salive, des écoulements menstruels ou des sécrétions vaginales et séminales. Une transmission sexuelle de l’hépatite B peut aussi intervenir, en particulier chez les hommes non vaccinés ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et chez les personnes hétérosexuelles ayant des partenaires multiples ou des contacts avec des travailleurs du sexe.

À l’âge adulte, l’infection débouche sur une hépatite chronique dans moins de 5% des cas. Le virus peut aussi se transmettre lors de la réutilisation d’aiguilles ou de seringues en milieu de soins ou parmi des personnes consommatrices de drogues par injection. En outre, l’infection peut se produire pendant des actes médicaux, chirurgicaux ou dentaires, des tatouages ou lors de l’utilisation de rasoirs ou d’objets similaires contaminés par du sang infecté.

Dans la plupart des cas, aucun symptôme ne se manifeste pendant la phase aiguë de l’infection. Cependant, certaines personnes présentent une maladie aiguë avec des symptômes qui durent plusieurs semaines, dont un jaunissement de la peau et des yeux (ictère), une coloration sombre des urines, une fatigue extrême, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales.

Parmi les personnes atteintes d’hépatite aiguë, un petit nombre présenteront une insuffisance hépatique aiguë pouvant conduire au décès.

Chez certaines personnes, le virus de l’hépatite B peut occasionner une infection chronique du foie susceptible d’évoluer ultérieurement en cirrhose hépatique ou en cancer du foie.

Plus de 90% des adultes en bonne santé infectés par le virus de l’hépatite B se remettront naturellement de l’infection dans l’année qui suit.

Quelles sont les personnes les plus exposées au risque d’hépatite chronique?

La probabilité qu’une infection par le virus de l’hépatite B devienne chronique dépend de l’âge auquel est contractée cette infection. Ce sont les enfants de moins de 6 ans infectés par le VHB qui ont la plus forte probabilité de devenir porteurs chroniques:

80 à 90% des nourrissons infectés au cours de la première année de vie seront atteints d’une infection chronique;
30 à 50% des enfants infectés entre un et quatre ans seront atteints d’une infection chronique.
Chez les adultes:

< 5% des adultes par ailleurs en bonne santé infectés par le virus de l’hépatite B seront atteints d’une infection chronique:
20 à 30% des adultes infectés de manière chronique présenteront une cirrhose et/ou un cancer du foie.
Diagnostic

Il n’est pas possible de distinguer l’hépatite B des hépatites provoquées par d’autres agents viraux sur le plan clinique, aussi est il indispensable de confirmer le diagnostic en laboratoire. Plusieurs tests sanguins sont disponibles pour diagnostiquer et surveiller les personnes atteintes d’une hépatite B. Ils peuvent aussi servir à différencier les infections aiguës des infections chroniques.

Le diagnostic en laboratoire de l’infection par le VHB repose sur la détection de l’antigène de surface HBs de l’hépatite B. L’OMS recommande de rechercher le virus de l’hépatite B dans tous les dons de sang pour garantir la sécurité transfusionnelle et éviter la transmission accidentelle de ce virus aux personnes destinataires des produits sanguins.

L’infection aiguë par le VHB est mise en évidence par la présence de l’antigène HBs et de l’immunoglobine M (IgM) dirigée contre l’antigène de la nucléocapside (anticorps anti-HBc). Pendant la phase initiale de l’infection, les patients sont également positifs pour l’antigène HBe. ). Cet antigène est habituellement un marqueur de fortes intensités de la réplication du virus. Sa présence indique que le sang et les liquides corporels de l’individu infecté sont fortement contagieux.
L’infection chronique se caractérise par la persistance de l’antigène HBs (avec ou sans présence concomitante de l’antigène HBe) pendant au moins 6 mois. La persistance de l’antigène HBs est le principal marqueur du risque de développer une affection chronique du foie et, ultérieurement, un carcinome hépatocellulaire (CHC).
Traitement

Il n’existe pas de traitement spécifique contre l’hépatite B aiguë. Les soins visent à préserver le confort du malade et l’équilibre nutritionnel, avec notamment une substitution liquidienne en cas de vomissements et de diarrhée.

L’hépatite B chronique peut être traitée par des médicaments, et notamment par des agents antiviraux oraux. Un tel traitement peut ralentir la progression de la cirrhose, réduire l’incidence des cancers du foie et améliorer la survie à long terme.

L’OMS préconise la prescription de traitements par voie orale – ténofovir ou entécavir – car ces médicaments sont les plus puissants pour supprimer le virus de l’hépatite B. Par comparaison avec d’autres agents, ils conduisent rarement à l’apparition d’une pharmacorésistance, sont simples à prendre (un comprimé par jour) et n’ont que peu d’effets secondaires, de sorte qu’ils n’exigent qu’un suivi limité.

Néanmoins, chez la plupart des patients, le traitement ne guérit pas l’infection par le VHB, mais supprime seulement la réplication de ce virus. Par conséquent, la plupart des personnes débutant un traitement contre l’hépatite B devront le poursuivre toute leur vie.

On peut envisager un traitement par injections d’interférons pour certains habitants de quelques pays à revenu élevé, mais cette solution est moins praticable dans les pays à faible revenu, en raison de son coût et des effets indésirables importants qui nécessitent une surveillance attentive.

L’accès au diagnostic et au traitement de l’hépatite B reste limité dans de nombreux pays disposant de faibles ressources, et de nombreuses personnes ne sont diagnostiquées qu’à un stade avancé de la maladie hépatique. Le cancer du foie progresse rapidement et, comme les options thérapeutiques sont limitées, l’issue est généralement mauvaise.

Dans les pays à faible revenu, la plupart des personnes atteintes d’un cancer du foie décèdent dans les mois suivant le diagnostic. Dans les pays à revenu élevé, la chirurgie et la chimiothérapie peuvent prolonger la vie des patients sur quelques années. Dans ces pays, on recourt parfois à la transplantation hépatique chez les personnes cirrhotiques, avec des succès divers.

Prévention

Le vaccin contre l’hépatite B est la clé de voute de la prévention de cette maladie. L’OMS recommande d’administrer ce vaccin à tous les nourrissons dès que possible après leur naissance, et de préférence dans les 24 heures qui suivent.

La dose à la naissance doit être suivie de deux à trois autres doses pour achever la première série vaccinale. Dans la plupart des cas, l’une des deux options suivantes est considérée comme appropriée:

calendrier de vaccination contre l’hépatite B en 3 doses, dont la première (vaccin monovalent) est administrée à la naissance et la deuxième et la troisième (vaccin monovalent ou combiné) sont injectées en même temps que la première et la troisième dose de vaccin antidiphtérique-anticoquelucheux-antitétanique (DCT), ou
4 doses, la première, à la naissance, de vaccin monovalent, suivie par 3 doses de vaccin monovalent ou associé, généralement administrées avec d’autres vaccins administrés systématiquement aux nourrissons.
La série vaccinale complète induit l’apparition d’une concentration d’anticorps protectrice chez plus de 95% des nourrissons, des enfants et des jeunes adultes. La protection acquise dure au moins 20 ans et s’exerce probablement tout au long de la vie. Ainsi, l’OMS ne préconise pas de vaccination de rappel pour les personnes ayant reçu le calendrier complet de vaccination en 3 doses.

Dans les pays où l’endémicité est faible ou moyenne, il convient de vacciner tous les enfants et les adolescents de moins de 18 ans non encore vaccinés. Dans de tels contextes, il est possible que les membres des groupes à haut risque soient plus nombreux à contracter l’infection et ces groupes devront donc aussi être vaccinés. Il s’agit en l’occurrence:

des personnes qui ont besoin fréquemment de sang ou de produits sanguins, sous dialyse et des bénéficiaires de transplantations d’organes solides;
des détenus;
des consommateurs de drogues injectable;
des personnes ayant des rapports sexuels avec des individus affectés de façon chronique par le VHB;
des personnes ayant des partenaires sexuels multiples:
du personnel de santé et les personnes risquant d’être exposées à du sang et à des produits sanguins dans le cadre de leur activité professionnelle; et
des voyageurs qui n’ont pas été complètement vaccinés devraient se voir proposer le vaccin avant de se rendre dans une zone d’endémie.
Le vaccin a fait la preuve historiquement d’une innocuité et d’une efficacité remarquables. Depuis 1982, plus d’un milliard de doses de vaccin contre l’hépatite B ont été administrées dans le monde. Dans nombre de pays, où 8 à 15% des enfants devenaient auparavant des porteurs chroniques, la vaccination a permis de ramener le taux d’infection chronique à moins de 1% parmi les enfants vaccinés.

En 2013, 183 États Membres vaccinaient les nourrissons contre l’hépatite B dans le cadre de leurs calendriers vaccinaux et 81% des enfants recevaient le vaccin. Cela représente une augmentation substantielle de la couverture vaccinale par rapport aux 31 pays bénéficiaires en 1992, année où l’Assemblée mondiale de la Santé avait adopté une résolution préconisant la vaccination contre l’hépatite B à l’échelle mondiale. En outre, depuis 2013, 93 États Membres ont introduit la primovaccination à la naissance contre l’hépatite B.

De plus, la mise en œuvre de stratégies de sécurité transfusionnelle, y compris le dépistage (avec une assurance de la qualité) de tous les dons de sang et des composants sanguins utilisés pour les transfusions, peut permettre de prévenir la transmission du virus de l’hépatite B. La mise en œuvre de pratiques d’injection sûres, en éliminant les injections inutiles ou à risque, peut protéger efficacement contre la transmission du VHB. En outre, des pratiques sexuelles à moindre risque, consistant notamment à limiter le nombre des partenaires et à utiliser des mesures de protection mécaniques (préservatifs), protègent aussi de la transmission.

En mars 2015, l’OMS a publié ses premières lignes directrices sur la prévention, les soins et les traitements à l’intention des personnes vivant avec une infection chronique par le virus de l’hépatite B. Ces recommandations:

font la promotion d’un usage simple et non invasif de tests diagnostiques pour évaluer le stade de la maladie hépatique et l’aptitude à bénéficier d’un traitement;
définissent les priorités en matière de traitement pour les personnes parvenues à un stade avancé de la maladie hépatique et exposées à un risque important de décès; et
préconisent de traiter de préférence avec les analogues de nucléos(t)ides opposant un obstacle important à l’apparition d’une pharmacorésistance (ténofovir et entécavir, et également entécavir chez les enfants de 2 à 11 ans) en première et seconde intentions.
Ces lignes directrices recommandent aussi un traitement à vie des personnes cirrhotiques, un suivi régulier de la progression de la maladie et de la toxicité des médicaments, ainsi qu’une détection précoce des cancers du foie.

Action de l’OMS

L’OMS œuvre dans les domaines suivants pour prévenir et endiguer les hépatites virales:

sensibilisation, promotion de partenariats;
formulation de politiques reposant sur des éléments factuels et recueil de données pour les interventions;
promotion de la prévention de la transmission par la vaccination, la mise en œuvre de pratiques d’injection sans risque et la sécurité transfusionnelle; et
promotion de l’élargissement de l’accès au suivi et aux services de dépistage, de soins et de traitement pour l’hépatite B.
L’OMS organise également, le 28 juillet de chaque année, la Journée mondiale contre l’hépatite pour sensibiliser les populations et mieux leur faire connaître les hépatites virales.