Hépatite E

Hépatite E
L’Hépatite E est une hépatite virale (inflammation du foie), c'est à dire une infection provoquée par un virus, le virus de l'hépatite E (VHE). L'infection par ce virus a été décrite pour la première fois en 1955 au cours d'une épidémie à New Delhi, en Inde1. Certains épidémiologistes considèrent cette maladie émergente2,3


Virologie
Les particules virales ont un diamètre de 27 à 34 nanomètres, n’ont pas d’enveloppe et contiennent un seul brin d’ARN et long d'environ 7 300 bases. Ce génome est dit « de polarité positive » qui signifie que le génome viral est directement traduit par la machinerie cellulaire et sert directement d'ARN messager. Les particules virales ont été mises en évidence pour la première fois en 19834 mais sa structure moléculaire a été clonée en 1990 seulement5.
Il a été classé initialement dans la famille des caliciviridae. Toutefois, son génome ressemble de très près à celui du virus de la rubéole. Il est maintenant classé comme membre unique du genre Hepevirus, lui-même unique genre de la famille des Hepeviridae6.
Il existe plusieurs génotypes, numéroté de 1 à 4. Le génotype 3 est le plus fréquent dans les pays occidentaux7, il est le plus souvent bénin et asymptomatique et le seul à avoir un réservoir animal. Les génotypes 1, 2 et 4 sont beaucoup plus fréquents dans les pays en voie de développement, donnant des atteintes plus sévères et posant un problème de santé publique avec une transmission essentiellement hydrique.

Épidémiologie

L'hépatite E est très répandue dans la plupart des pays en développement et fréquente dans tous les pays au climat chaud. Elle est très répandue en Asie du Sud-Est, en Afrique du Nord et du centre, en Inde et en Amérique centrale. Elle se propage principalement par le biais de la contamination fécale de l'approvisionnement en eau ou en nourriture. La transmission directe de personne à personne est rare. Des épidémies d’hépatite E se produisent le plus souvent après de fortes pluies et après les moussons en raison de la perturbation de l'approvisionnement en eau qu’elles entraînent. Les principaux foyers se situent à New Delhi, en Inde (30 000 cas en 1955 -1955), en Birmanie (20 000 cas en 1976 - 1977), au Cachemire, en Inde (52 000 cas en 1978), Kanpur, en Inde (79 000 cas en 1991), et en Chine (100 000 cas entre 1982 et 1991). Les formes épidémiques touchent deux à trois fois plus d'hommes que de femmes8.
Dans les pays développés, le virus de l'hépatite E est parfois autochtone, c'est-à-dire que les personnes atteintes n'entrent pas dans les catégories de personnes dites à risque, revenant d'un voyage à l'étranger. Les malades atteints d'une hépatite E sont peu détectés, car devant la rareté de cette maladie et en l'absence de suspicion raisonnable, les services de santé ne pensent pas à cette possibilité. On peut ainsi voir en service hospitalier d'hépatologie des patients présentant des hépatites aigües sévères qui subissent de très nombreux examens (IRM, Fibrotest TM, biopsie…) incluant même la recherche de maladies orphelines telles que la maladie de Wilson, avant que l'équipe médicale ne pense à l'hépatite E qui peut se révéler finalement la cause de la maladie. L'hépatite E est une maladie à déclaration obligatoire en Allemagne mais pas en France, où le réseau d'observation est resté peu organisé jusqu'en 2009.
Les statistiques montrent pourtant que les cas sont en augmentation. En 2008, une étude réalisée dans le Sud-Ouest à partir d'échantillons de 529 donneurs de sang a montré que les anticorps IgG anti-VHE étaient présents dans 16,6 % des cas, avec une moyenne de 14,2 % chez les donneurs de sang de la zone urbaine de Toulouse et de près de 20 % chez les donneurs issus des zones rurales de l'Ariège, les chasseurs présentant le plus fort taux de prévalence9. Parmi les cas testés, 293 n'avaient jamais voyagé hors de France, et 15 % d'entre eux présentaient des anticorps IgG anti-virus de l'hépatite E. la transmission par voie transfusionnelle est donc possible et a été attestée10.

Réservoir animal

Les animaux domestiques ont été désignés comme pouvant servir de réservoir au génotype 3 du virus de l'hépatite E, dans certaines études montrant des taux d'infection supérieurs à 95 % chez les porcs domestiques11.
En 2003, A. Kuno rapporte le cas d'un homme de 47 ans atteint de la maladie, et dont le chat était porteur d'anticorps témoignant d'une infection précédente12. La transmission après la consommation de viande de sanglier et de viande crue de chevreuil a également été signalée13. Le taux de transmission à l'homme par cette voie et son importance pour la santé publique sont toutefois encore mal définis. Les rats sont également porteurs du virus14.
Plus récemment, en 2007, deux cas de patients en France ont révélé que le couple atteint avait consommé de la viande de porc séchée dans le sud du pays, quelques semaines avant de déclarer la maladie. Les auteurs désignent la consommation de viande de porc crue ou insuffisamment cuite comme responsable probable des cas autochtones en France15. Cette hypothèse a été confirmée par l’agence française de sécurité sanitaire des aliments qui a rendu le 30 avril 2009 un avis confirmant la possibilité de transmission de ce virus par les saucisses crues à base de foie de porc16.
Différents éléments viennent en effet l'appuyer :
• l'hépatite E présente dans les élevages porcins et chez les humains sont de même génotype (génotype 3)17 ;
• la population porcine est considérée comme un réservoir du virus en Espagne18, aux Pays-Bas19 et aux États-Unis20 ;
• et enfin, une convergence d'éléments à granularité plus faible, par exemple le taux de prévalence deux fois plus élevé chez les vétérinaires porcins que chez les vétérinaires non porcins21.
Une étude américaine montrait des taux de séroprévalence de 40% et de 50% sur deux groupes de lapins de recherche; le premier groupe (avec le taux de 40%) venait d'une ferme conventionnelle et le deuxième groupe (avec le taux de 50%) venait d'un fournisseur commercial qui vend des lapins de recherche supposément libres d'agents pathogènes. Les chercheurs remarquent que "le VHE est probablement répandue chez les lapins de recherche, mais les effets sur la recherche restent inconnus". Ils avisent de porter un équipement de protection personnel (comme des masques, des blouses de laboratoire et des gants) lorsque le travail avec des lapins est justifié pour éviter de transmettre le virus22.

Épidémies récentes

En 2004 sont survenues deux grandes épidémies, toutes les deux en Afrique subsaharienne. Il y a eu une épidémie au Tchad, au cours de laquelle, à partir du 27 septembre, on a dénombré 1 442 cas et 46 décès. Le Soudan, qui a été troublé récemment par les conflits (voir Guerre du Darfour), a connu également une grave épidémie d'hépatite E. À partir de septembre 28, on a signalé 6 861 cas et 87 décès, principalement dans la région ouest du Darfour. L’Unicef, Médecins sans frontières, la Croix-Rouge, et d'autres organisations internationales de santé travaillent actuellement à augmenter les approvisionnements en savon, à creuser de nouveaux puits, et au ravitaillement en eau ainsi qu'au traitement des réserves par le chlore. Toutefois, les ressources existantes ne sont pas suffisantes, les fonds et le personnel nécessaires font gravement défaut dans la région pour assurer la santé et la qualité de vie des populations. De plus en plus, l'hépatite E se propage dans les pays développés avec des cas rapportés au Royaume-Uni, aux États-Unis et au Japon. La maladie est considérée comme une zoonose. Les cerfs et les porcs sont deux espèces qui ont été impliquées.
Depuis 2002, la surveillance de l’hépatite E en France est assurée par le Centre national virus à transmission entérique (hépatites A et E, ou CNR), situé dans l'enceinte de l'hôpital Paul Brousse à Paris23. Depuis 2012, le laboratoire de virologie du CHU de Toulouse est CNR associé pour l'hépatite E.
Les autorités sanitaires françaises ont déclaré en mai 2009 puis en avril 2011 avoir recensé une augmentation des cas notamment en région Provence-Alpes-Côte d'Azur, dus à la consommation de saucisses d'abats crues de type Figatelli24.
Selon le Bulletin épidémiologique hebdomadaire du 25 août 200925, 264 cas d’hépatite E autochtones, 51 cas d’hépatite E importées et 54 cas d’hépatite E au contexte épidémiologique non précisé ont été rapportés en France de 2006 à 2008. Bien que l'hépatite E reste une maladie rare en France, elle connait une forte croissance : le CNR a diagnostiqué en 2006, 38 cas d’hépatite E en 2006, 113 cas en 2007, 218 cas en 2008 et 260 cas en 2009.

Caractéristiques

L'incidence de l'hépatite E est plus élevée chez les adultes entre 15 et 40 ans. Bien que les enfants contractent aussi souvent cette infection, ils présentent moins souvent une infection symptomatique. Les taux de mortalité sont généralement faibles, dans la mesure où la maladie disparaît généralement d’elle-même, de façon spontanée et que le patient retrouve la santé sans traitement.
Particules de virus d'hépatite E dans le surnageant de culture cellulaire de d'un échantillon de saucisse de foie de porc à 33 dpi. A) Micrographie électronique à transmission du VHE dans les particules colorées ≈ 33 et 34 nm (têtes de flèche). La barre d'échelle indique 200 nm. B-D) Des virions de l'hépatite E ≈ 28 (B), 33 (C), ou 32 (D) nm de diamètre, identifiés à l'aide d'un génotype HEV 3-lapin spécifique et un sérum hyperimmun or-anticorps secondaire marqué. Les flèches indiquent des particules d'or liés. Barres d'échelle = 50 nm.

Toutefois, pendant la durée de l 'infection (généralement plusieurs semaines), la maladie altère gravement les capacités physiques de la personne atteinte, le tableau clinique pouvant inclure une grande fatigue, des nausées et vomissements, une jaunisse (ictère), des urines foncées et des selles décolorées, ainsi qu'une perte de poids parfois conséquente, en cas d'hépatite sévère aiguë26.
L'hépatite E évolue parfois vers une grave maladie du foie, et est mortelle dans environ 2 % des cas. L'infection virale sur un foie préalablement malade peut être grave27. Cliniquement, elle ressemble à l’hépatite A, mais chez la femme enceinte la maladie est plus souvent grave et associée à un syndrome clinique appelé « hépatite fulminante ». Les femmes enceintes, en particulier au cours du troisième trimestre, présentent une élévation du taux de mortalité de la maladie jusqu’à environ 20 %. Parmi les autres sujets à risque figurent les personnes immunodéprimées et celles souffrant déjà d'une hépatopathie chronique sous-jacente, notamment les personnes souffrant d'une cirrhose alcoolique.
Plus de la moitié des cas d'hépatite E sont asymptomatiques8.

Hépatite chronique

Elle survient chez le patient immunodéprimé et est causée par le HEV de génotype 38.
Chez le patient transplanté, la transmission est faite essentiellement par voie alimentaire28. Il existe cependant un cas décrit de transmission par le greffon29. Chez le patient HIV, la transmission n'est probablement pas sexuelle30.
Atteintes en dehors du foie
Des atteintes neurologiques exceptionnelles ont été décrites lors de l'atteinte par le virus HEV18. Elles semblent un peu plus fréquentes avec le virus HEV331. Des cas de pancréatites aiguës, de glomérolunéphrites ont également été cités8.

Diagnostic
Sérologie
L'infection aiguë est marquée par une augmentation du taux d'immunoglobulines M se normalisant en quelques semaines, suivie par celle des immunoglobulines G spécifiques32 dont l'élévation signe le caractère ancien de la maladie. Il existe, en théorie, quatre génotypes, mais qui sont très proches et sont guère distingués par leur sérologie8. Il existe cependant des formes attestées d'hépatite E avec sérologies par la suite négatives33, ce qui rend le diagnostic rétrospectif difficile. Les kits de sérologie disponibles dans le commerce ont une sensibilité différente34 ce qui fait qu'une comparaison n'est guère possible si on utilise pas la même technique.
Recherche de l'ARN viral
Elle se fait par amplification de l'ARN viral. Selon la technique employée, les résultats peuvent varier de façon substantielle35. Cette recherche peut être utile dans le cas de patients immunodéprimés pour lesquels les tests sérologiques sont plus aléatoires36.
La virémie est courte (deux semaines) et le virus peut être détecté également dans les selles pendant quelques semaines37.
Traitement
Les formes bénignes ne requièrent qu'un simple traitement symptomatique. La ribavirine a été utilisée avec un certain succès sur les formes graves mais l'expérience reste faible38. L'interféron-alpha est également utilisé dans les formes chroniques39.

Prévention

L'amélioration de l’assainissement est la mesure la plus importante. Elle consiste à traiter et à éliminer les déchets humains, à améliorer la qualité de l’approvisionnement en eau, à améliorer l'hygiène personnelle et la qualité sanitaire de la préparation des aliments. Ainsi, les stratégies de prévention de cette maladie sont semblables à celles qui concernent de nombreuses autres infections qui affligent les pays en développement qui ont besoin et à grande échelle du financement international des projets d'approvisionnement en eau et de traitement des eaux. Un vaccin basé sur les protéines virales recombinantes a été mis au point par l'armée américaine et une compagnie pharmaceutique et testé en 2007 dans une population à haut risque (personnel militaire d'un pays en développement)40. Le vaccin semble être efficace et sûr, mais n'a pas été mis sur le marché, possiblement pour des raisons commerciales41. Un second vaccin, de fabrication chinoise, semble avoir une aussi bonne efficacité et tolérance42 avec une durée d'action supérieure à 4 ans43.
Enfin, s'agissant des charcuteries à base de foie de porc, il est recommandé de les faire cuire à cœur, bien que cette notion reste floue. Une cuisson à cœur de 20 minutes à 71 °C, permet éliminer totalement le risque lié à la consommation de produits à base de foie de porc contaminé44. En outre les autorités sanitaires françaises recommandent aux personnes susceptibles de présenter un risque majoré de forme grave d’HVE (femmes enceintes, personnes immunodéprimées et personnes présentant une maladie du foie sous-jacente)d’éviter de consommer tout produit de charcuterie crue à base de foie de porc.
La contamination des poches de sang, prélevées pour transfusion n'est pas testée. Cela ne pose pas de problème pour le receveur tout-venant, l'infection étant bénigne mais peut être dangereuse chez le patient immunodéprimé.