maladie de Crohn

Définition:

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique du système digestif, qui évolue par poussées (ou crises) et phases de rémission. Elle se caractérise principalement par des crises de douleurs abdominales et de diarrhée, qui peuvent durer plusieurs semaines ou plusieurs mois. Fatigue, perte de poids et même dénutrition peuvent survenir si aucun traitement n’est entrepris. Dans certains cas, des symptômes non digestifs, qui touchent la peau, les articulations ou les yeux peuvent être associés à la maladie.

En cas de maladie de Crohn, l’inflammation peut toucher n’importe quelle partie du tube digestif, de la bouche à l’anus. Mais le plus souvent, elle s’installe à la jonction de l’intestin grêle et du côlon (gros intestin)

Prévalence
Au Canada, la maladie de Crohn touche environ 50 personnes par 100 000 de population dans les pays industrialisés, mais il y a une très grande variabilité selon la région géographique. L’endroit au monde où il y a le plus de cas rapportés est en Nouvelle Écosse, une province Canadienne, où le taux grimpe à 319 pour 100,000 personnes. Au Japon, en Roumanie et en Corée du Sud, le taux est à moins de 25 pour 100,00029.

La maladie peut survenir à tout âge, y compris dans l’enfance. Elle est habituellement diagnostiquée ches les personnes de 10 à 30 ans30.

Causes
La maladie de Crohn est due à une inflammation persistante des parois et des couches profondes du tube digestif. Cette inflammation peut entraîner un épaississement des parois à certains endroits, des fissures et des plaies à d’autres. Les causes de l’inflammation sont inconnues et vraisemblablement multiples, impliquant des facteurs génétiques, auto-immuns et environnementaux.

Facteurs génétiques. Bien que la maladie de Crohn ne soit pas une maladie entièrement génétique, certains gènes peuvent augmenter les risques d’en être atteint. Ces dernières années, les chercheurs ont découvert plusieurs gènes de susceptibilité, dont le gène NOD2/CARD15, qui multiplie par 4 ou 5 le risque de souffrir de la maladie6. Ce gène joue un rôle dans le système de défense de l’organisme. Cependant, d’autres facteurs sont nécessaires pour que la maladie survienne. Comme dans bien d’autres maladies, il semble qu’une prédisposition génétique combinée à des facteurs de l’environnement ou du mode de vie déclenche la maladie.

Facteurs auto-immuns. Comme la colite ulcéreuse, la maladie de Crohn a des caractéristiques de maladie auto-immune. Les chercheurs pensent que l’inflammation du tube digestif serait liée à une réaction immunitaire excessive de l’organisme contre des virus ou des bactéries présents dans l’intestin.

Facteurs environnementaux. On remarque que l’incidence de la maladie de Crohn est plus élevée dans les pays industrialisés et tend à augmenter depuis 1950. Cela laisse croire que des facteurs environnementaux, probablement liés au mode de vie occidental, pourraient avoir une influence importante sur l’apparition de la maladie. Cependant, aucun facteur spécifique n’a encore été décelé. Plusieurs pistes sont cependant à l’étude. L’exposition à certains antibiotiques, en particulier de la classe des tétracyclines, est un facteur de risque potentiel31. Les fumeurs sont plus à risque de développer la maladie. Les personnes trop sédentaires sont plus affectées que les personnes qui sont plus actives32.

Il est possible, mais il n’y a pas de preuve absolue, que l’alimentation trop riche en mauvais gras, en viande et en sucre augmente le risque33. On a longtemps pensé que le stress pouvait déclencher des crises. Cependant, les études réalisées jusqu’à présent semblent réfuter cette hypothèse.

Les chercheurs se penchent surtout sur le rôle éventuel d’une infection par un virus ou une bactérie (salmonella, campylobacter) dans le déclenchement de la maladie. Outre une infection par un microbe « extérieur », un déséquilibre de la flore intestinale (c’est-à-dire des bactéries naturellement présentes dans le tube digestif) pourrait aussi être en cause18.

Par ailleurs certains éléments semblent exercer un effet protecteur. Il s’agit de la diète riche en fibres et en fruits, le contact avant l’âge d’un an avec des chats ou des animaux de la ferme, l’appendicectomie, de même que d’avoir eu une gastroentérite ou des infections respiratoires34. Il n’y a par ailleurs aucune association entre le vaccin RRO (rougeole-rubéole-oreillons) et la maladie de Crohn35.

Évolution de la maladie
Il s’agit d’une maladie chronique qui est présente toute la vie. Le plus souvent, la maladie de Crohn évolue par poussées entrecoupées de périodes de rémission qui peuvent durer plusieurs mois. Environ 10 % à 20 % des personnes présentent une rémission durable après la première poussée de la maladie. Les récidives (ou crises) se succèdent de façon assez imprévisible et sont d’intensité variable. Il arrive parfois que les symptômes soient tellement intenses (incapacité à s’alimenter, hémorragies, diarrhées, etc.) qu’une hospitalisation devient nécessaire.

Complications et conséquences possibles
La maladie de Crohn peut entraîner divers problèmes de santé. La gravité des symptômes et des complications varie toutefois énormément d’une personne à l’autre.

Complications possibles

Une obstruction du tube digestif. L’inflammation chronique peut entraîner un épaississement de la paroi du tube digestif, pouvant conduire à un blocage partiel ou total du tube digestif. Cela peut entraîner des ballonnements, de la constipation, voire des vomissements de matières fécales. Une hospitalisation d’urgence peut être nécessaire pour éviter une perforation de l’intestin.
Des ulcères dans la paroi du tube digestif.
Des plaies autour de l'anus (des fistules, des fissures profondes ou des abcès chroniques).
Des hémorragies du tube digestif, rares mais parfois graves.
Les personnes atteintes de la maladie de Crohn au côlon ont un risque légèrement accru d’être victimes d’un cancer du côlon, surtout après plusieurs années de maladie, et même si elles sont en traitement. Il est donc conseillé de subir un dépistage précoce et régulier du cancer du côlon.
Conséquences possibles

Une dénutrition, car durant les crises, les malades ont tendance à moins manger en raison des douleurs. De plus la capacité d’absorber les aliments à travers la paroi de l’intestin est compromise, en langage médical on parlera de malabsorption.
Un retard de croissance et de puberté chez les enfants et les adolescents.
Une anémie ferriprive, en raison de saignements dans le tube digestif, qui peut survenir à bas bruit et être invisible à l’œil nu.
D'autres problèmes de santé, comme de l'arthrite, des affections de la peau, une inflammation des yeux, des ulcères buccaux, des calculs rénaux ou des calculs biliaires.
La maladie de Crohn, lorsqu’elle est en phase « active », augmente le risque d’avortement spontané chez les femmes enceintes qui en sont atteintes. Elle peut rendre difficile la croissance du foetus. Il est donc important que les femmes qui souhaitent devenir enceintes contrôlent très bien leur maladie à l’aide de traitements et en discutent avec leur médecin.

La maladie de Crohn peut toucher n’importe quelle partie du tube digestif. Les symptômes (et leur intensité) sont variables d’un cas à l’autre.

Symptômes principaux
Des douleurs et crampes abdominales fréquentes, qui s'accentuent après les repas.
Une diarrhée chronique (qui dure plus de 2 semaines).
De la fatigue et un malaise général.
Un faible appétit et une perte de poids, même avec un régime alimentaire équilibré.
Autres
Du sang dans les selles, parfois en quantité importante (hémorragies).
Des glaires dans les selles. Les glaires sont un mucus épais et filant ayant la consistance d’un blanc d’oeuf.
Des nausées et des vomissements.
Une légère fièvre (de 38 ºC à 40 ºC).
Des douleurs aux articulations.

Personnes à risque

Les personnes ayant des antécédents familiaux de maladie inflammatoire de l'intestin (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse). Ce serait le cas pour 10 % à 25 % des personnes atteintes.
Certaines populations sont plus à risque que d’autres, en raison de leur patrimoine génétique. La communauté juive (d’origine ashkénaze), par exemple, serait de 4 à 5 fois plus touchée par la maladie de Crohn3,4.
Facteurs de risque

Le tabagisme accroît le risque d’être atteint de la maladie de Crohn.

Peut-on prévenir?

Comme on ne connaît pas précisément les causes de la maladie, aucun moyen de la prévenir n'est connu.

Une étude publiée en 2010, menée auprès de plus de 67 000 femmes en France, a toutefois montré qu’une consommation importante de protéines animales (viandes et poissons) était associée à un risque accru de souffrir de la maladie20. Ces données restent à confirmer pour les hommes et les enfants.

Mesures pour prévenir l’aggravation et les récidives

Suivre le traitement à la lettre. Le traitement, s’il est adapté et bien suivi, permet de réduire la fréquence des crises et de prévenir l’aggravation des lésions.

Ne pas fumer. Le tabagisme, même léger, augmente l’intensité des symptômes, le nombre de récidives et d’interventions chirurgicales liées à la maladie.

Éviter les médicaments anti-inflammatoires en vente libre ou sur ordonnance (voir la liste dans la section Traitements ci-dessous). Ceux-ci sont contre-indiqués, car ils peuvent déclencher une crise ou aggraver les symptômes. Comme antidouleur, privilégier l’acétaminophène. Aux doses recommandées, l’acétaminophène (Tylenol) est sans danger pour le système digestif.

Remarque

L’alimentation. Plusieurs études se sont penchées sur l’utilité de divers changements du régime alimentaire pour prévenir les récidives. Certaines ont testé l’effet d’un apport réduit en sucres raffinés et accru en oméga-3. D’autres ont testé l’exclusion de certains aliments. Ces expériences n’ont toutefois pas permis de découvrir une diète particulière qui permettrait de prolonger la durée des périodes de rémission chez la majorité des patients.

Dans certains cas, il semble toutefois que certains aliments aggravent les symptômes, mais ces aliments varient d’une personne à l’autre. Il peut s’agir de la viande rouge, des céréales (blé ou maïs), des produits laitiers, de certains fruits ou légumes, etc.15 Il est conseillé à chaque personne atteinte de découvrir ces aliments, par exemple en notant dans un carnet la composition des repas et l’intensité des symptômes après chaque repas. Certains médecins suggèrent d’exclure les aliments « déclencheurs » pendant 2 à 4 semaines pour voir si les symptômes s’atténuent ou non19. En effet, les réactions aux aliments ne sont pas nécessairement immédiates.

traitement :

Il n’existe pas de traitement permettant de guérir la maladie de Crohn. L’objectif du traitement est de corriger les insuffisances alimentaires et de contrôler l'inflammation ce qui aura pour effet de soulager la douleur, la diarrhée et les autres symptômes. Pendant les périodes de rémission, il est souvent nécessaire de suivre un traitement d’entretien pour diminuer la fréquence des rechutes et limiter la progression des lésions. Dans la majorité des cas, il faut souligner que les traitements actuels permettent de bien contrôler la maladie.

Médicaments
Anti-inflammatoires
Il s’agit des traitements prescrits en première ligne pour calmer l’inflammation en cas de crise. Les choix du médicament et de sa voie d’administration dépendent de l’intensité des symptômes et de leur localisation dans le système digestif.

Les aminosalicylates (ou dérivés salicylés), parmi lesquels la sulfasalazine (Azulfidine) et la mésalazine ou mésalamine (Rowasa, Canasa, Asacol Pentasa, Apriso, Lialda, Mezavant) sont administrés par voie orale, rectale (suppositoires) ou par lavement. Ils sont utilisés à la fois pour calmer les poussées et pour maintenir la rémission. Les effets secondaires les plus courants sont les nausées, les vomissements et les maux de tête.
Si les aminosalicylates intestinaux ne suffisent pas à soulager les symptômes, le médecin suggère des anti-inflammatoires plus puissants, comme les corticostéroïdes oraux, qui ont un effet anti-inflammatoire général. Les corticostéroïdes les plus communément prescrits pour soigner la maladie de Crohn sont la prednisone et la prednisolone. Ils sont habituellement employés pendant quelques semaines, jusqu’à ce que la rémission soit obtenue. La dose est ensuite diminuée progressivement. Dans certains cas où la maladie est localisée et modérément active, le budésonide, un corticoïde qui agit localement dans le tube digestif, donc avec moins d’effets secondaires, peut être proposé.

Les corticostéroïdes oraux à effet systémiques comportent cependant des risques d’effets indésirables plus marqués, qui limitent leur usage à long terme. Il s’agit notamment d’une prise de poids, d’acné, d’une pilosité accrue, de troubles de l’humeur et d’insomnie. À long terme, les corticostéroïdes peuvent aussi induire une ostéoporose.
Immunomodulateurs et biothérapies
Les immunomodulateurs (dont les immunosuppresseurs) agissent de manière très ciblée sur certains acteurs du système immunitaire pour calmer les réactions inflammatoires. Ces médicaments sont généralement utilisés pour maintenir la rémission après le traitement « d’attaque » par aminosalicylates ou corticostéroïdes. Ils contribuent aussi à la guérison des fistules. Le 6-mercaptopurine (6-MP, Purinethol) et l'azathioprine (Imuran) sont les immunomodulateurs les plus souvent prescrits aux personnes atteintes de la maladie de Crohn. Le méthotrexate (Rheumatrex) peut aussi être employé. Ces médicaments peuvent causer des effets indésirables (nausées, vomissement, diarrhée) et diminuer la résistance aux infections si la dose est mal ajustée.

Les agents anti-TNF alpha, comme l’infliximab (Remicade) ou l’adalimumab (Humira), sont des médicaments récents qui ciblent le facteur de nécrose tumoral (TNF), une substance jouant un rôle dans l’inflammation. Ces médicaments sont réservés aux patients qui ont des symptômes modérés à graves et chez qui les autres médicaments sont inefficaces ou causent trop d’effets indésirables. Ils peuvent aussi être utilisés comme traitements d’entretien.

Autres médicaments
Des antibiotiques peuvent être prescrits en cas d’aggravation soudaine des symptômes causée par une infection intestinale. Les antibiotiques permettent également de traiter les abcès et les plaies situées dans la région anale.

Dans certains cas, des antidiarrhéiques peuvent contribuer à réduire la diarrhée. Du psyllium ou de la méthylcellulose permettent notamment de réguler le transit. Cependant, les antidiarrhéiques ou les laxatifs peuvent aussi irriter le tube digestif et causer des complications graves chez les personnes atteintes d’une maladie inflammatoire intestinale. Il est impératif de demander conseil à votre médecin avant de prendre un antidiarrhéique, un antispasmodique ou un laxatif, quel qu’il soit.

Des suppléments de fer, à prendre par voie orale, peuvent être nécessaires en cas d’anémie.

Les analgésiques soulagent les légères douleurs abdominales. Privilégier l'acétaminophène (Tylenol).

Alimentation
Durant les crises. Afin d’alléger les malaises, on conseille de diminuer la consommation de fibres alimentaires (produits de boulangerie à la farine de blé entier, plusieurs fruits et légumes crus ou non pelés, etc.). Notons que ces aliments n’ont pas d’effet néfaste en soi sur le tube digestif. Mais les fibres alimentaires, en augmentant le volume des selles, font pression sur la paroi enflammée des intestins, ce qui a pour conséquence d’accroître les troubles digestifs. Quand la crise s’estompe, ces restrictions ne sont plus nécessaires.

S’informer auprès de son médecin, d’une nutritionniste ou d’une association de patients pour en savoir plus sur le type d’aliments à privilégier durant les crises.

Alimentation de soutien. Bien que ce soit rare, il arrive que l’intestin trop irrité n’arrive plus à absorber correctement les nutriments. Pour éviter la dénutrition, il est alors possible d’injecter des solutions nutritives par voie intraveineuse (nutrition parentérale). Il s’agit de suppléments de complexes vitaminiques et de minéraux et de préparations liquides hautement caloriques. Cela permet d’éviter les carences, notamment en protéines, en vitamines (A, acide folique, B12, C, D, E et K) et en minéraux (calcium, cuivre, fer, magnésium, sélénium et zinc). La personne peut reprendre une alimentation normale dès que l’atténuation des symptômes le permet.

Chirurgie
Une intervention chirurgicale est parfois nécessaire, surtout en cas de complications (fistules, obstruction complète du tube digestif ou ulcère perforé). Si une section du tube digestif est trop abîmée par l’inflammation, il est possible de retirer cette section par chirurgie puis de relier les deux extrémités entre elles. La chirurgie peut donc traiter certaines complications, mais la maladie demeure présente.