Glaucome

Définition:

Le glaucome est une maladie de l'oeil qui provoque une diminution irrémédiable du champ de vision. Il est la conséquence de dommages au nerf optique. C’est d’abord la vision périphérique qui est touchée (voir images plus bas). La personne qui en souffre peut devenir aveugle si elle ne reçoit aucun traitement. Le glaucome est d’ailleurs la 2e cause de cécité dans le monde dans les pays les moins développés du monde, après la cataracte (source OPC 2012).

Le plus souvent, le glaucome est associé à la suite de l’élévation de la pression à l’intérieur de l'oeil (pression intraoculaire). Normalement, celle-ci ne devrait pas dépasser 21 millimètres de mercure (mmHg).

Cependant, on constate que chez près de 1 personne sur 3, les symptômes du glaucome apparaissent même si la pression dans l’oeil est normale. Un moins bon apport sanguin vers le nerf optique, causé par de l’athérosclérose dans les vaisseaux qui irriguent ce nerf, pourrait être en cause. Que la pression à l’intérieur de l’oeil soit trop élevée ou non, le traitement demeure le même.

Causes:

Bien souvent, on ignore pourquoi le glaucome apparaît. L'hérédité est le principal facteur de risque. Par ailleurset certaines caractéristiques anatomiques pourraient jouer un rôle.

Parfois, le glaucome est associé à un problème précis, tel que :
- un traumatisme brutal sur l'oeil;
- un autre problème de la vue : cataracte, myopie prononcée, uvéite chronique;
- certaines maladies : diabète, hypertension, troubles cardiovasculaires, hypothyroïdie non contrôlée.

La prise de certains médicaments augmente aussi le risque de glaucome. C’est le cas, par exemple, des corticostéroïdes administrés directement dans les yeux ou par voie orale.

Types de glaucome:

Glaucome

Glaucome à angle ouvert. Comptant pour 80 % à 90 % des cas (chez les Caucasiens, les Noirs et les Hispaniques), ce type de glaucome se forme lentement sans causer de symptômes, sur une période de temps allant de 10 ans à 20 ans. L’« angle » dont il est question est celui formé par la jonction entre l’iris et la cornée. On l’appelle l’angle irido-cornéen (voir le schéma interactif). Habituellement, les deux yeux sont atteints. Un des signes précurseurs importants est la hausse graduelle de la pression à l’intérieur de l'oeil. Normalement, celle-ci ne devrait pas dépasser 21 millimètres de mercure (mmHg). La pression intraoculaire est détectable par un examen de la vue.

Glaucome à angle fermé. Plus rare (sauf chez les Asiatiques, chez qui il est fréquent), il survient à la suite d'une augmentation soudaine de la pression dans l’oeil. Il s’agit d’une urgence médicale. Il donne lieu à une douleur oculaire extrême et à d'autres symptômes bien perceptibles, comme une baisse de vision et des halos colorés autour des lumières. La pression intraoculaire s’élève parfois jusqu’à 80 mmHg. Généralement, de telles crises arrivent en soirée au moment où l'éclairage est faible et où les pupilles se dilatent. Si ce type de glaucome n’est pas traité rapidement, la personne peut devenir aveugle. S’il est traité à temps, le risque de cécité est grandement réduit.

Le glaucome à angle fermé s'attaque d'abord et généralement à un seul oeil, puis à l'autre dans les 5 ans en l’absence d’un contrôle adéquat.
Deux facteurs sont requis pour qu'une crise se produise :
- Une prédisposition anatomique.
- Une dilatation de la pupille (l’orifice central de l’iris, là où passent les rayons lumineux). Elle peut se produire à la suite d'un long séjour à l'obscurité, d’un stress ou de l'usage de médicaments qui dilatent la pupille, comme les antispasmodiques, antihistaminiques, antidépresseurs et dérivés nitrés.

Glaucome congénital. Il peut survenir dès la naissance ou prendre quelques mois à se manifester. Le plus souvent, il touche les deux yeux. Parfois héréditaire, il peut représenter un problème isolé ou s'expliquer par une malformation oculaire (en général une cataracte congénitale) ou certaines maladies rares. Dans ce cas-ci également, il y a blocage de la sortie de l'humeur aqueuse.

Diagnostic:

Voici les examens les plus couramment pratiqués.

Test de tonométrie. Il s’agit du premier test généralement entrepris. Le tonomètre mesure la pression à l’intérieur de l’oeil. Deux techniques sont employées : on dirige un jet d’air pressurisé sur l’œil ouvert, c’est la tonométrie à air pulsé ; ou après instillation d’un collyre anesthésique un cone aplati est posé sur la cornée, c’est la tonométrie à aplanation. Ce test est à la fois rapide et indolore. La pression intraoculaire normale se situe entre 8 mmHg et 21 mmHg.

Mesure de l’épaisseur de la cornée. Il est important de mesurer l’épaisseur de la cornée puisque celle-ci influence le résultat obtenu au test de tonométrie. Si la cornée est épaisse, la pression est surestimée; si la cornée est mince, la pression est sous-estimée.

Observation de l’oeil. Des indices de dommages au nerf optique peuvent être observés à l’aide d’un appareil qui dirige une lumière dans l’oeil.

Test du champ de vision. Pour évaluer l’étendue du champ visuel, on demande à la personne de fixer une cible au centre d’une sphère illuminée, puis un point lumineux apparaît à différents endroits du champ visuel.

Symptômes:

Glaucome à angle ouvert
Sans symptômes durant 10 ans à 20 ans.
Puis, une vue périphérique embrouillée.
Parfois, des douleurs oculaires et des maux de tête.
La cécité, à un stade avancé.
Note. Habituellement, les deux yeux sont atteints.

Glaucome à angle fermé
Une douleur oculaire très forte.
Une vision soudainement floue.
La vision de halos colorés autour des sources lumineuses.
Le rougissement des yeux.
Des nausées et des vomissements.
Note. Une perte de vision permanente peut se produire dans la journée qui suit la crise, d’où l’importance d’obtenir un traitement le plus rapidement possible. En général, la crise n'atteint qu'un oeil.

Glaucome congénital
De gros yeux souvent larmoyants.
Un iris aux détails flous.
Une sensibilité accrue à la lumière.*

Mesures préventives de base

Les personnes dont le risque de glaucome est plus élevé (en raison de l’âge, des antécédents familiaux, du diabète, etc.) ont tout intérêt à subir un examen complet de la vue tous les ans, dès la quarantaine ou plus tôt au besoin. Plus la hausse de pression intraoculaire est détectée tôt, plus on minimise les pertes de capacités visuelles.
Veiller à maintenir un poids santé et une pression artérielle normale. La résistance à l’insuline, qui accompagne souvent l’obésité et l’hypertension, contribue à hausser la pression à l’intérieur des yeux.
Enfin, toujours veiller à protéger ses yeux avec des lunettes protectrices durant la pratique d’activités risquées (manipulation de produits chimiques, soudure, squash, sports de vitesse, etc.).
Mesures pour prévenir les récidives

Précautions générales
Éviter l'usage de certains médicaments - en particulier les corticostéroïdes sous forme de gouttes oculaires ou par voie orale - ou tenir compte de leurs risques potentiels.
Avoir une alimentation riche en fruits et en légumes afin de combler autant que possible les besoins en vitamines et en minéraux.
Boire de petites quantités de liquides à la fois pour ne pas augmenter subitement la pression intraoculaire.
Limiter ou éviter la consommation de caféine et de tabac est parfois bénéfique.
Faire de l'exercice physique régulièrement peut atténuer certains symptômes du glaucome à angle ouvert, mais n’a pas d’effet sur celui à angle fermé. Il est préférable de consulter un médecin pour choisir les exercices appropriés. Attention aux exercices vigoureux, à certaines postures de yoga et aux exercices avec la tête en bas, qui peuvent augmenter la pression dans les yeux.
Au soleil, protéger les yeux des rayons ultraviolets en portant des lunettes aux verres teintés qui filtrent 100% des UV.
Prévenir une autre crise de glaucome à angle fermé
Le stress peut déclencher une attaque aiguë de glaucome à angle fermé. Il faut prêter attention aux facteurs qui génèrent du stress et tenter d’y trouver des solutions.
À la suite d'une première crise de glaucome à angle fermé, un traitement au laser permettra de prévenir une récidive. Ce traitement consiste à faire un petit trou dans l'iris avec un rayon au laser pour permettre l'écoulement de l'humeur aqueuse emprisonnée derrière l’iris. La plupart du temps, il est indiqué de faire traiter l’autre oeil à titre préventif.

Traitements médicaux du glaucome:

Malheureusement, il n’existe pas de traitement curatif. L’acuité visuelle perdue en raison d’un glaucome ne peut être retrouvée. L’objectif du traitement est donc de prévenir ou de ralentir les dommages subséquents. Pour ce faire, dans plusieurs cas, il s’agira de diminuer la pression à l’intérieur de l’oeil en améliorant la circulation de l’humeur aqueuse.

L’ophtalmologiste, le médecin spécialiste des soins de l’oeil, établira un plan de traitement et surveillera les capacités visuelles régulièrement. Les interventions possibles incluent des gouttes oculaires, des médicaments par voie orale, un traitement au laser et, au besoin, la chirurgie. Dans bien des cas, la prise de médicaments doit se faire à vie.

Si la cause du glaucome est identifiable, il sera important de la traiter. Par ailleurs, la corticothérapie administrée dans les yeux est contre-indiquée chez les personnes qui souffrent de glaucome. Il est donc conseillé de ne pas entreprendre ou de cesser ce type de traitement. Dans certains cas, leur utilisation ne peut être évitée. Il est alors nécessaire d’obtenir un très bon suivi auprès d’un ophtalmologiste.

Pour le glaucome à angle ouvert
Les gouttes ophtalmiques (collyres)

Elles réduisent la pression dans l'oeil. Les gouttes sont fréquemment prescrites, car elles provoquent moins d’effets indésirables que les médicaments pris par voie orale.

Plusieurs types de gouttes ophtalmiques sont utilisés. Parmi les plus courantes, mentionnons les bêta-bloqueurs, les agents alpha-adrénergiques, les analogues des prostaglandines, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et les myotiques. La majorité de ces médicaments agissent à la fois en réduisant la production d’humeur aqueuse dans l’oeil et en augmentant son excrétion.

Les effets indésirables varient d’un type de goutte à l’autre. Il peut s’agir, par exemple, d’une sécheresse de la bouche, d’une baisse de la tension artérielle, d’une baisse du rythme cardiaque, d’une irritation aux yeux, de rougeurs autour des yeux ou de fatigue. Il est préférable d’informer son médecin des effets secondaires qui surviennent, s’il y a lieu.

Il est important de bien suivre la posologie. Ce traitement est très efficace, à condition d’être suivi quotidiennement et à vie.

Les médicaments par voie orale

Si les gouttes ne permettent pas de réduire suffisamment la pression intraoculaire, ce qui est rare, une médication par voie orale peut être prescrite (par exemple, des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique). Cependant, ces médicaments provoquent plus souvent des effets indésirables et plus prononcés que les gouttes ophtalmiques.

Le traitement au laser

Cette intervention, appelée trabéculoplastie, est de plus en plus courante. Il arrive même qu’elle soit proposée avant l’emploi de gouttes ophtalmiques. Elle peut aussi être pratiquée si le glaucome s’aggrave malgré les traitements ou si la médication est mal tolérée.

Ce traitement au laser vise à aider la circulation de l’humeur aqueuse dans l’oeil. L’intervention est indolore et rapide : elle se pratique en une ou 2 séances de 5 minutes. Un rayon laser est dirigé sur le trabéculum (voir le schéma des structures internes de l’oeil plus haut). On ne s’explique pas exactement pourquoi elle fait diminuer la pression.

Même si une intervention au laser est pratiquée, un traitement médicamenteux (le plus souvent des gouttes ophtalmiques) doit tout de même être suivi à vie.

La chirurgie classique

Cette chirurgie à l’oeil porte le nom de trabéculectomie. L'intervention vise à créer une nouvelle voie d'évacuation de l'humeur aqueuse, en enlevant un petit segment de trabéculum. La pose de tube est fréquente. Le tube dirige l'humeur aqueuse dans un réservoir derrière l’oeil. Environ 80 % des personnes qui subissent cette chirurgie n’ont plus besoin de gouttes ophtalmiques par la suite.

D’autres types de chirurgies sont en expérimentation. Éventuellement, elles pourraient remplacer la trabéculectomie. Cependant, il faudra encore plusieurs années avant de pouvoir déterminer leur efficacité. À titre d’exemple, mentionnons la canalostomie, l’Ex-Press, la canaloplastie, l’implant d’or, le Glaukos iStent et le trabéculotome.

Pour le glaucome à angle fermé
Un traitement d’urgence est requis. On a recours à plusieurs médicaments pour réduire rapidement la pression intraoculaire.

Une fois la pression abaissée, l'idéal est d'ouvrir une voie de passage à travers l'iris, à l’aide d’un rayon au laser. Cette intervention porte le nom d’iridotomie périphérique. Ce traitement permet l’écoulement de l’humeur aqueuse, dans le but d’éviter les récidives. Des gouttes anesthésiques sont préalablement appliquées sur l’oeil, de même qu’une lentille cornéenne (retirée après le traitement). Après le traitement, des gouttes anti-inflammatoires sont prescrites et doivent être appliquées sur l’oeil durant quelques jours. Il se peut que d'autres traitements soient nécessaires.

Pour le glaucome congénital
Seule la chirurgie peut corriger ce type de glaucome. Elle se pratique dès les premières semaines de la vie.