ACNÉ SÉVÈRE

Qu’est-ce que l’acné ?

L’acné est une maladie de peau qui provoque la peau grasse, de petits kystes, des boutons rouges et des têtes blanches chez la plupart des adolescents. L’acné entraîne une inflammation (rougeur, pus, douleur) prolongée de l’orifice du poil (orifice pilosébacé).

L’acné se caractérise par une peau grasse et plusieurs types de boutons souvent associés. On distingue les lésions rétentionnelles (comédon ouvert ou point noir et comédon fermé ou microkyste), les lésions inflammatoires (papule ou bouton rouge, pustule ou tête blanche et volumineux boutons rouges douloureux ou nodules), les kystes et les marques ou cicatrices qui peuvent être temporaires ou définitives. L’affection débute le plus souvent à l’adolescence et prend fin la plupart du temps avant l’âge de 25 ans.

Qu’est-ce qui provoque l’acné ?

L’acné est souvent familiale et s’associe à la peau grasse, elle débute par l’obstruction de l’orifice du poil et de la glande sébacée. Un bouchon corné obstrue l’orifice du poil, il produit un microcomédon puis un microkyste. Les bactéries qui prolifèrent dans le follicule (propionibacterium acnes) libèrent des substances qui provoquent l’inflammation du microkyste et entraînent un bouton rouge et une tête blanche.

On reconnait donc plusieurs facteurs importants dans le développement de l’acné :

– L’augmentation de la production de sébum est responsable d’une peau grasse, celle-ci est essentiellement sous la dépendance des hormones mâles (androgènes) chez l’homme et chez la femme. On pense que la glande sébacée est trop sensible aux androgènes qu’elle peut d’ailleurs synthétiser.
– L’obstruction de l’orifice du poil par un bouchon corné provoque les lésions rétentionnelles (microcomédon puis comédons ouverts ou points noirs et comédons fermés qui forment de petits grains couleur chair ou microkystes). Plusieurs facteurs influencent l’obstruction du follicule pilosébacé comme la composition du sébum, le taux des hormones mâles, les bactéries et des substances produites par les cellules de la peau (cytokines).
– Il existe une anomalie de la flore microbienne (microbes vivant normalement sur la peau). Le proprionibacterium acnes joue un rôle essentiel et favorise la survenue de boutons rouges à partir du comédon, mais l’acné n’est pas une infection provoquée par ces bactéries.
– L’inflammation provoque les papules ou boutons rouges, les pustules ou têtes blanches et les volumineux boutons rouges douloureux ou nodules. L’inflammation est provoquée par des substances fabriquées par les bactéries et peut-être aussi par des acides gras provenant du sébum.
– Les facteurs familiaux jouent aussi un rôle dans le développement de l’acné. Les adolescents porteurs d’acné ont un de leur parent qui présente de l’acné dans presque un cas sur deux (45%) alors que les parents de ceux qui ne présentent pas d’acné ne sont touchés par cette affection qu’environ une fois sur dix (8%).
– L’acné est influencée par les d’hormones mâles mais elle est rarement provoquée par un dérèglement ou une maladie des glandes endocrines (syndrome des ovaires polykystiques chez la femme, déficit congénital en 21 hydroxylase ou affection plus rare). Il s’agit plus probablement d’une hypersensibilité de la glande sébacé aux hormones mâles.
– Certaines formes particulières d’acné ont des causes spécifiques. L’acné du nouveau-né est induite par le passage des hormones maternelles dans le sang du nouveau-né, l’acné induite est provoquée par la prise de médicaments (pilule, cortisone, antiépileptiques…) ou de toxiques, une exposition aux ultraviolets, l’acné cosmétique est provoquée par l’application de crèmes comédogènes.

Quels sont les sujets à risque ?

On considère que la plupart des adolescents sont touchés par l’acné, 95% des garçons et 83% des filles sont plus ou moins affectés. Une acné importante qui nécessite le recours du médecin est plus rare, elle touche environ un patient sur cinq. Les facteurs familiaux sont prédisposants. Si l’acné touche surtout l’adolescent, elle n’est pas rare chez l’adulte (acné tardive).

Un excès d’hormone mâle est en cause chez certaines femmes qui présentent aussi des règles irrégulières, une pilosité excessive (hirsutisme), et une chute de cheveux (alopécie). Un bilan hormonal et une échographie des ovaires permettent de mettre ces cas en évidence (syndrome des ovaires polykystiques, déficit congénital en 21 hydroxylase).

Certaines formes d’acné sont particulières au nouveau-né (acné néonatale), provoquées par la prise de médicaments (acné induite), l’exposition aux ultraviolets ou l’application de cosmétiques comédogènes (acné cosmétique).

Quels sont les symptômes de l’acné ?

L’acné comporte plusieurs types de manifestations, elle prédomine au visage (99%), au dos (70%) et au niveau du thorax (15%).

Peau grasse ou hyperséborrhée – La peau grasse accompagne toujours l’acné, elle peut être modérée ou très gênante.
Lésions rétentionnelles – Ces lésions témoignent de l’obstruction du follicule du poil et précèdent souvent la survenue des boutons rouges. Les lésions rétentionnelles prédominent au milieu du visage (front, nez, menton) ou zone T et peuvent s’étendre à la partie haute du dos et du thorax. Certaines acnés comportent surtout des lésions rétentionnelles dont la prise en charge inadaptée est un facteur d’échec du traitement.
– Comédon fermé : ils forment de petites élevures couleur chair que l’on observe mieux à jour frisant ou lorsque l’on tend la peau légèrement entre deux doigts.- Comédon ouvert ou point noir : tout le monde les reconnait facilement, ils représentent un autre stade du comédon qui s’ouvrent à la peau par l’orifice du poil. Le contact du comédon avec l’air provoque sa coloration noire, conséquence d’un processus d’oxydation.
Lésions inflammatoires
– Papules : elles forment des taches rouges surélevées
– Pustules : elles se traduisent par des têtes blanches qui surmontent des papules inflammatoires
– Nodules : Ils forment de gros boutons rouges et douloureux.
Les kystes
Les kystes forment des boutons sous la peau de couleur chair dont la pression laisse sortir une substance blanchâtre, épaisse et malodorante.
Lésions séquellaires

Les marques temporaires s’effacent progressivement après quelques mois (3 à 12) alors que les marques définitives, persistent mais peuvent être atténuées par des traitements adaptés.
– Marques temporaires. Taches rouges : les papules et les têtes blanches laissent des taches rouges qui persistent souvent plusieurs mois après leur disparition. Taches brunes : les patients à peau mate ou colorée développent fréquemment des taches colorées qui persistent des mois après la disparition des papules d’acné.
– Cicatrices définitives. Taches blanches : ces taches ont une surface un peu froissée (elastolyse périfolliculaire), elles sont parfois nombreuses au niveau du dos ou du thorax. Cicatrices déprimées : elles sont parfois larges mais peu profondes à bords arrondis ou bien petites, profondes à bords abrupts (cicatrices en pic à glace). Cicatrices en relief (chéloïdes) : elles forment des boutons durs et surélevés préférentiellement situés au niveau des mandibules, du haut du dos ou du thorax.

Comment diagnostiquer l’acné ?

Le diagnostic d’acné est simple, les patients ou leur entourage identifient le plus souvent la nature de l’affection. Le dermatologue est le médecin le plus adapté pour faire ce diagnostic qui lui pose rarement problème. L’interrogatoire permet de s’assurer qu’il n’existe pas de facteurs déclenchants (exposition solaire ou ultraviolette), de prise médicamenteuse, d’utilisation de crème comédogène ou d’anomalie hormonale.

Quelles affections peuvent être confondues avec l’acné ?

Certaines affections peuvent ressembler à l’acné et parfois être confondues avec elle.

Rosacée : elle touche les adultes et provoque des boutons rouges et des têtes blanches identiques à celles que l’on observe au cours de l’acné, mais elle s’accompagne de rougeurs (couperose, érythrose) et parfois de bouffées de chaleur. La rosacée peut s’accompagner d’une atteinte oculaire et se compliquer d’un épaississement de la peau du nez (rhynophyma).

Folliculites : elles forment de multiples boutons rouges et têtes blanches qui sont la conséquence d’une infection superficielle de l’orifice du poil. Il en existe plusieurs variétés. Certaines prédominent au niveau du pourtour de la bouche (dermite péri-orale), elles peuvent être secondaires à l’application d’une crème à la cortisone ou à la prolifération d’un parasite (démodécidose). La contamination d’un germe au cours du rasage provoque parfois des folliculites bactériennes (staphylocoques). La prise d’antibiotique au long cours peut induire des folliculites du tronc (folliculites à Gram négatifs) dont le traitement est délicat. La prolifération de champignons peut aussi entraîner des folliculites, il peut s’agir de Malassezia furfur généralement responsable du pityriasis versicolor ou rarement du Candida albicans.

Pseudo-folliculites de la barbe : elles sont fréquentes chez les sujets à peau colorée. elles se traduisent par des boutons rouges autour de poils de barbe incarnés.

Elastolyse à kystes et à comédons (maladie de Favre et Racouchaud) : cette affection touche les adultes qui ont été trop exposés à la lumière et au soleil, elle se présente sous forme de microkystes et de points noirs situés autour des yeux. La peau est épaisse et jaunâtre et présente des rides profondes.

Hidrosanédite (maladie de Verneuil) : cette affection chronique et invalidante entraîne des nodules rouges et douloureux dans l’aine, les aisselles et sous les fesses.

Autres affections posant très rarement un problème de diagnostic avec l’acné : milium, verrues planes, sclérose tubéreuse de Bourneville, lupus érythémateux, maladie de Behcet, sarcoïdose, syphilis.

Quelle est l’évolution de l’acné ?

L’acné est une affection qui se prolonge le plus souvent pendant plusieurs années, en moyenne pendant 4 à 6 ans, mais parfois plus longtemps. L’acné persistante à l’âge adulte n’est pas rare, surtout chez les femmes.

Quel est le traitement de l’acné ?

L’acné intérfère avec la qualité de vie et doit donc être prise au sérieux et traitée efficacement. Le dermatologue dispose d’un arsenal très efficace, mais un traitement prolongé et un suivi régulier sont toujours nécessaires pour obtenir des résultats satisfaisants.

Quelles sont nos possibilités

• Les Traitements locaux

– Traitement des lésions rétentionnelles (microkystes)
Nettoyage de peau : le nettoyage de peau dermatologique est indispensable au traitement de l’acné ou prédomine les microkystes (acné microkystique). S’il existe des microkystes, un nettoyage de peau dermatologique est nécessaire avant de débuter un traitement par isotrétinoïne. Le nettoyage de peau réalisé par le dermatologue comporte une microincision de la surface de la peau puis une extraction des comédons. Cet acte est un peu douloureux, mais les efforts sont récompensés par un résultat plus rapide et plus complet.

Rétinoïdes : ils luttent contre les comédons, c’est donc la base du traitement de l’acné car il existe toujours une obstruction des follicules pilo-sébacés. Ils sont essentiels au traitement des acnés kystiques. On trouve la trétinoïne (Locacid, Kétrel, Rétacnyl, Effederm), l’isotrétinoïne (Roaccutane gel, antibiotrex) et l’adapalène (Différine crème et gel). Le dermatologue utilise la trétinoïne entre 0,025 et 0,05% et l’adapalène qui s’attaque aussi aux lésions inflammatoires. Ces produits sont toujours irritants et doivent être appliqués avec précaution. L’application soit se faire le soir à distance de la toilette (respecter au moins un délai d’une heure après le lavage). Il faut appliquer très peu de produit et l’étaler sur l’ensemble du visage sans frotter la peau. Il faut éviter les zones sensibles (pourtour des yeux et de la bouche, cou). Il est toujours préférable de débuter le traitement un jour sur deux (surtout avec la trétinoine à 0,05% ou si l’on utilise parallèlement le péroxyde de benzoyle). L’application d’une crème hydratante est indispensable le matin, surtout en début de traitement. Enfin, il faut examiner sa peau avant chaque application et suspendre le traitement quelques jours (1 à 4) si la peau devient rouge, pèle ou s’il on a des sensations de brulures. Lorsque l’on supporte bien le produit un jour sur deux, il est possible de l’appliquer quotidiennement, mais on hésitera pas à stopper temporairement le traitement si des irritations apparaissent. Le traitement par rétinoïde s’associe souvent au péroxyde de benzoyle et/ou à un traitement antibiotique local ou général. Les rétinoïdes fragilisent la peau au soleil. Il faut donc utiliser un écran solaire le matin. Ce traitement est contre indiqué pendant la grossesse et l’allaitement.

Acide azélaïque (Skinoren) : l’acide azélaïque est efficace sur les lésions rétentionnelles mais aussi sur les lésions inflammatoires. Ce traitement s’applique deux fois par jour, il est modérément irritant. Ce traitement n’est pas beaucoup utilisé en France, car il n’est pas pris en charge par l’assurance maladie.

Acides de fruits : les crèmes aux acides de fruits (15%) peuvent parfois être associées aux rétinoïdes. Leur application provoque toujours des picotements sans gravité et de courte durée. Les peelings à l’acide glycolique (20 à 70%) complétent parfois efficacement les nettoyages de peau. Le traitement par les acides de fruits est un traitement cosmétique de complément.

Préparation à la résorcine salycilée : ces préparations ancestrales réagissent au soleil. Elles sont parfois irremplaçables chez les patients qui ne tolèrent pas les rétinoïdes locaux. Ce traitement est contre indiqué pendant la grossesse et l’allaitement.

– Traitement des lésions inflammatoires (boutons rouges)
Peroxyde de Benzoyle : le péroxyde de benzoyle existe en savon (Pannoxyl pain), en crème et gel (Brévoxyl, Cutacnyl, Eclaran, Pannogel, Pannoxyl, Effacné). Les concentrations des produits varient de 2,5 à 10%. Le Peroxyde de benzoyle est un peu irritant , mais très efficace sur les lésions rouges inflammatoires. Nous recommandons de l’utiliser sans frotter, uniquement sur les bottons rouges. Le péroxyde de benzoyle décolore les vêtements définitivement (comme l’eau de javel), il faut donc faire très attention lors de son application, nous recommandons son utilisation le soir avec une lingerie de couleur blanche. Le traitement par péroxyde de benzoyle s’associe parfois aux rétinoïdes et/ou à un traitement antibiotique local ou général. Le péroxyde de benzoyle peut réagir au soleil. Il faut donc l’appliquer le soir et utiliser un écran solaire le matin.

Antibiotiques locaux : On peut utiliser l’érythromycine (Eryfluid, Stimycine, Erythrogel) en gel ou en lotion ou la clindamycine (Dalacine T topic). Ces produits contiennent de l’alcool et/ou du propylène glycol qui sont irritants. Le traitement antibiotique local s’associe parfois au traitement par rétinoïdes et/ou péroxyde Benzoyle à un traitement ou général.

Rétinoïdes : ils sont surtout efficaces sur les lésions rétentionnelles, on trouve la trétinoïne, l’isotrétinoïne et l’adapalène qui lutte parallèlement contre les lésions inflammatoires.

Acide azélaïque (skinoren) : l’acide azélaïque est efficace sur les lésions rétentionnelles mais aussi sur les lésions inflammatoires. Ce traitement s’applique deux fois par jour, il est modérément irritant.

Dermocorticoide: le dermatologue spécialisé prescrit parfois très ponctuellement des crèmes cortisonées fortes qui peuvent aider à diminuer l’inflammation d’un gros kyste douloureux. Il ne s’agit pas d’un traitement de l’acné à proprement parler.

Traitements par les lasers et les lampes
Les lasers diode à 1450nm (smoothbeam Candela) est parfois utilisé pour réduire les lésions inflammatoires de l’acné si l’on ne veut pas utiliser les antibiotiques. Le laser à colorant pulsé, permet aussi de réduire les lésions inflammatoires rouges. Le traitement par laser doit être répété une fois par semaine pendant plusieurs semaines afin de donner des résultats durables.

Diodes electroluminescentes (LED) : les lumières bleues (415 nm) et rouges (632 nm) peuvent être utiles au traitement des lésions inflammatoires de l’acné si l’on veut éviter les antibiotiques (grossesse par ex). Les traitements par laser et lampes doivent être répétés plusieurs fois par semaine pendant plusieurs semaines afin de donner des résultats prolongés.

Phothérapie dynamique : les lumières bleues et rouges peuvent être utilisées en conjonction avec un liquide photosensibilisant (Acide aminolévulinique) pour traiter les lésions inflammatoires de l’acné. Ce traitement n’est pas encore validé en France.

• Traitements par voie orale
Antibiotiques
Un traitement antibiotique prolongé est souvent nécessaire à la prise en charge de l’acné. Le dermatologue a le choix entre les tétracyclines (doxycycline, lymécycline, minocycline) et l’érythromycine, on utilise plus rarement les sulfamides. L’acné n’est pas une infection, mais ces antibiotiques luttent efficacement contre l’inflammation. Les tétracyclines
peuvent entraîner des troubles digestifs (nausées, vomissements), elles doivent être absorbées avec un grand verre d’eau, au moins deux heures avant le coucher pour éviter une ulcération de l’oesophage. Les tétracyclines réagissent au soleil, il faut donc utiliser un écran total toutes les deux heures et ne pas faire de bain de soleil. La survenue d’une allergie cutanée (urticaire) est possible. Les tétracyclines peuvent aussi entraîner d’autres complications très rares (troubles endocriniens, cutanés, hématologiques, musculo-squelettiques, neurologiques, des troubles du système immunitaire, un syndrome d’hypersensibilité, un syndrome lupique ou une pseudo maladie sérique). Les tétracyclines ne doivent pas être utilisées pendant la grossesse ni chez l’enfant de moins de 8 ans (risque de coloration de l’émail dentaire).

– Résumé des caractéristiques de la doxycycline par l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santépdf

Gluconate de zinc (Rubozinc)
Son efficacité est modeste. Son utilité est limitée aux acnés légères, en complément des traitements locaux. La posologie est de deux gélules par jour le matin à jeun pendant trois mois puis d’une par jour.