LE BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE

DÉFINITION:

Pour se contracter, le muscle du cœur (le myocarde) nécessite une impulsion nerveuse électrique qui se propage à l’intérieur du cœur.

Ainsi, un influx nerveux traverse les différentes cavités du cœur, oreillettes et ventricules, de façon à ce que leurs contractions soient synchronisées. L’influx nerveux va donc, dans un premier temps, traverser les oreillettes, qui se contractent en premier de manière à expédier le sang dans les ventricules, qui se contractent enfin pour éjecter le sang dans les artères.

Un bloc auriculo-ventriculaire est défini comme un trouble de conduction de l’influx nerveux au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire, c’est-à-dire entre l’oreillette et le ventricule.

les symptômes:

1 - Typiques

Le bloc auriculo-ventriculaire, même de haut degré, est souvent asymptomatique et alors découverts à l'occasion d'un examen systématique sous la forme d'une diminution de la fréquence cardiaque (bradycardie), ou lors de la réalisation d'un électrocardiogramme.

Les symptômes sont représentés par des syncopes (syndrome de Stokes-Adams) correspondant à une perte de connaissance due à une absence d’oxygénation du cerveau.

Parfois, les symptômes sont limités à des absences, lâchage d'objet, bouffées de chaleur.

2 - Atypiques

Une insuffisance cardiaque peut apparaître, caractérisée par un essoufflement, une fatigue, des oedèmes des membres inférieurs. Elle est surtout due à la bradycardie mais aussi à l'asynchronisme entre l’oreillette et le ventricule, caractéristique des blocs auriculo-ventriculaire chroniques rencontrés au cours des maladies cardiaques pré-existantes.

Certains blocs auriculo-ventriculaire ne se manifestent pas avec des symptômes au repos et ne se démasquent qu'à l'effort: malaise, douleur dans la poitrine, essouflement et éventuellement difficulté à respirer sont alors les signes allégués.

Les manifestations neurologique sont nombreuses et peu typiques: troubles psychiques et du comportement, altération des fonctions intellectuelles... Leur survenue chez le sujet âgé doit attirer l'attention. Leur réversibilité sous stimulation cardiaque fait le diagnostic.

COMMENT ÉTABLIR LE DIAGNOSTIC :

1 - Par la CLINIQUE

En dehors des pertes de connaissance typiques, le diagnostic est difficile: la réalisation d'un électrocardiogramme permet d'orienter le diagnostic dans un certain nombre de cas.

2 - Electrocardiogramme

a- Les modalités techniques et limites de l'électrocardiogramme

* L'électrocardiogramme de repos met en évidence au moment de l'enregistrement un allongement de l’espace entre l’onde de l’oreillette (onde A) et l’onde du ventricule (onde V).


Enregistrement, lors d’un électrocardiogramme, d’un bloc auriculo-ventriculaire. Notez que dans cette maladie, l’onde P (correspondant à la contraction de l’oreillette) n’est pas suivie de l’onde QRS (correspondant à la contraction du ventricule).

* L'électrocardiogramme d'effort est utile dans le bloc auriculo-ventriculaire liés à l'effort

* Parfois, il est nécessaire de réaliser un électrocardiogramme durant 24 heures pour observer un bloc auriculo-ventriculaire (enregistrement holter)

* Lorsque le bloc auriculo-ventriculaire n’a pu être observé sur les différents examens réalisés préalablement, un enregistrement de l’activité cardiaque réalisé à l’aide d’une sonde placée dans le cœur est nécessaire (voir la fiche sur l’exploration électrophysiologique).

La sonde est introduite par une veine localisée au niveau du pli de l’aine et la sonde est montée jusqu’au cœur. Puis, elle est placée devant le nœud auriculo-ventriculaire et l’activité électrique est enregistrée.

b- Classification du bloc auriculo-ventriculaire (entre les oreillettes et les ventricules)

* bloc auriculo-ventriculaire du 1° degré: il correspond à un simple ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire et se manifeste par un allongement entre l’activité de l’oreillette et celle du ventricule.

* bloc auriculo-ventriculaire du 2° degré: certaines ondes de l’oreillette ne sont pas suivies de réponse ventriculaire. On en décrit 3 formes:

- le Mobitz I ou périodes de Luciani-Wenckebach où l'intervalle entre l’oreillette et le ventricule s'allonge progressivement d'un cycle à l'autre jusqu'à la survenue d'une onde de l’oreillette bloquée.

- le Mobitz II correspond à la survenue inopinée d'une onde de l’oreillette bloquée sans période de Wenckebach. L'intervalle entre l’onde de l’oreillette et celle du ventricule est fixe.

* Dans le bloc auriculo-ventriculaire du 3° degré ou bloc auriculo-ventriculaire complet, la dissociation entre les oreillettes et les ventricules est complète avec activités auriculaires et ventriculaires indépendantes.

LES CAUSES

1 - Les blocs auriculo-ventriculaire chroniques

a- Les blocs auriculo-ventriculaire congénitaux

Découverts à la naissance, ils ont isolé ou associés à une maladie du cœur. Ils sont habituellement bien tolérés.

Quoiqu'il en soit, la découverte d'un bloc auriculo-ventriculaire impose une échocardiographie à la recherche d'une maladie cardiaque sous-jacente.

b- Les blocs auriculo-ventriculaire acquis: toutes les maladies cardiaques peuvent s'accompagner d'un bloc auriculo-ventriculaire

* En particulier, le rétrécissement aortique calcifié, les maladies du muscle du coeur de toutes origines, la spondylarthrite ankylosante... Dans tous les cas, c'est l'extension de la maladie aux structures de conduction électrique qui est à l'origine du bloc auriculo-ventriculaire.

* Un cas particulier est celui du bloc auriculo-ventriculaire post-opératoire survenant au décours d’une intervention chirurgicale ayant nécessité une circulation extra-corporelle.

* Toutefois, la cause la plus fréquente est le bloc auriculo-ventriculaire dégénératif par fibrose, ou maladie de Lenègre, survenant chez le sujet âgé de plus de 60 ans.

2 - Les blocs auriculo-ventriculaire aigus, dominés par l'infarctus du myocarde

a- Lors de l'infarctus du myocarde, il s'agit d'une complication précoce

Dans l'infarctus du myocarde de localisation inférieure, le bloc auriculo-ventriculaire est fréquent. Il n'existe aucun risque de pause ventriculaire et la régression est habituelle au bout de quelques jours.

Dans l'infarctus du myocarde de localisation antérieur et/ou septal, le bloc auriculo-ventriculaire est plus rare mais plus grave. L'apparition est brutale et le risque de pause important. Le pronostic est très sévère, plus en rapport avec l'étendue de l’infarctus que le trouble de la conduction. La guérison se fait sur un mode incomplet avec risque de récidive.

b- Les causes inflammatoires et infectieuses

Dans l'endocardite infectieuse, le bloc auriculo-ventriculaire traduit des lésions sévères de l'anneau aortique en faveur d'une intervention chirurgicale rapide après échographie trans-oesophagienne. Sa régression est inconstante.

Dans le rhumatisme articulaire aigu, le bloc auriculo-ventriculaire est très fréquent.
Citons encore la maladie de Lyme, la diphtérie et les myocardites virales.

c- Les blocs auriculo-ventriculaire post-opératoires des interventions cardiaques

La correction de certaines maladies du coeur congénitales et le remplacement valvulaire aortique comportent un risque de bloc auriculo-ventriculaire.

d- Les blocs auriculo-ventriculaire médicamenteux par surdosage ou intoxication volontaire: régressifs à l'arrêt du ou des médicaments responsables

Les médicaments responsables de bloc auriculo-ventriculaire sont: les digitaliques, béta-bloquants, amiodarone, anticalciques en particulier le vérapamil, les antiarythmiques de classe I, et certains antidépresseurs.

LES COMPLICATIONS

1 - Syncopes et mort subite

Ces manifestations CLINIQUES sont dues à 2 mécanismes distincts:

- les pauses ventriculaires ou asystolies : le cœur s’arrête de battre.

- L’apparition d’un rythme cardiaque rapide, ou tachycardie, favorisée par les troubles ioniques (baisse du potassium, baisse du magnésium...) ou une imprégnation médicamenteuse associée.

2 - Insuffisance cardiaque

Elle se traduit par un essoufflement, une fatigue, des oedèmes des membres inférieurs.

LE TRAITEMENT

1 - But

Il convient de distinguer le traitement aigu, et le traitement de fond de la maladie.

2 - Moyens

- Traitement médical

L'isoprénaline (Isuprel®) se prescrit à la dose de 0,2 à 10mg/j, en pratique 5 ampoules dans 250cc de G5% au pousse seringue électrique (PSE), dose à adapter à l'efficacité. En cas situation urgente, la voie sous-cutanée peut être utilisée. La surveillance de l’activité du cœur et de la tension artérielle sont obligatoires.

- Mise en place d’un stimulateur cardiaque (pace-maker)

3 modes de stimulation de sophistication croissante sont utilisés:

- le mode mono-chambre ventriculaire ou VVI qui détecte l'activité ventriculaire et en cas de pause stimule le ventricule à une fréquence programmable mais invariable. Ces stimulateurs cardiaques sont de plus en plus rares au profit des stimulateurs cardiaques mono chambre ventriculaire à fréquence asservie,

- le mode mono-chambre ventriculaire à fréquence asservie ou VVI-R adapte la fréquence de stimulation aux variations d'un signal biologique comme la fréquence respiratoire, la température... qui donne un indicateur fidèle de l'activité du sujet. L'adaptation à l'effort est quasi-physiologique,

- le mode double-chambre ou DDD est relié à 2 électrodes, auriculaire et ventriculaire. Il détecte l'activité auriculaire spontanée puis déclenche avec un délai variable auriculo-ventriculaire une stimulation ventriculaire. Ces stimulateurs cardiaques peuvent également être pourvu d'un capteur d'asservissement permettant de faire varier la fréquence cardiaque en fonction des besoins physiologiques du patient. Cette adaptation physiologique se fait par la modification de la fréquence cardiaque en augmentant la stimulation au niveau de l'oreillette.

3 - Indications

a- traitement d'un arrêt cardiaque

Le coup de poing sur le sternum permet dans la majorité des cas de relancer l'activité cardiaque. Dans le cas contraire, le massage cardiaque externe et la ventilation concomitantes sont requis.
L'électrostimulation est indiquée dans les suites, à l'aide d'une sonde d'entraînement au niveau du ventricule droit, ou par stimulation électrique du cœur au travers de la paroi thoracique.

b- traitement d'une tachycardie

Ces tachycardies sont spontanément résolutives dans la majorité des cas. Un accès prolongé ou la transformation en fibrillation ventriculaire requiert un choc électrique externe rapide.
La prévention des récidives repose sur une électrostimulation provisoire en attendant l'efficacité de la perfusion intra-veineuse d'isoprénaline (Isuprel®) qui accélère le rythme du cœur.

c- traitement d'un bloc auriculo-ventriculaire aigu: électrostimulation provisoire (pace-maker provisoire)

L'électrostimulation provisoire ne se discute pas dans les blocs auriculo-ventriculaire de haut degré, les blocs auriculo-ventriculaire sur infarctus du myocarde antéro-septal et ceux qui sont mal tolérés.

d- traitement d'un bloc auriculo-ventriculaire chronique: électrostimulation définitive (mise en place d’un pace-maker) si une relation de cause à effet a été établie

Les blocs auriculo-ventriculaire de 2°degré associés à des symptômes, et tous les blocs auriculo-ventriculaire de 3° degré relèvent d'une électrostimulation définitive.
Dans les autres cas, l'abstention thérapeutique est la règle.

Le choix du mode de stimulation est fonction du terrain, du caractère paroxystique ou permanent du bloc auriculo-ventriculaire, de l'activité auriculaire et d'une éventuelle maladie du cœur associée:

- bloc auriculo-ventriculaire paroxystique VVI simple et rythme d'échappement lent
- bloc auriculo-ventriculaire et fibrillation auriculaire ou de haut degré sur cœur sain VVI-R
- bloc auriculo-ventriculaire de haut degré sur cœur pathologique VDD-DDD si la fonction sinusale est conservée

4 - Résultats

On observe la régression des symptômes, l'amélioration ou la stabilisation d'une insuffisance cardiaque et l'annulation du risque de mort subite

5 - Surveillance

Elle est effectuée à intervalles réguliers par le cardiologue qui a porté l'indication et celui qui a placé le stimulateur: le premier s'assure que la maladie cardiaque ou le facteur causal est bien équilibré ou réduit, l'autre s'assure que le pace-maker fonctionne bien. Le changement du stimulateur se fait à intervalles réguliers dépendant de la longévité de la pile (généralement compris entre 5 et 10 ans).