Physiologie de la douleur

La douleur est une impression anormale et pénible reçue par une partie vivante et perçue par le cerveau. C'est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrit en termes d'un tel dommage.

Pysiologie de la douleur

De la périphérie à la moelle épinière

Périphérie ou voies afférentes

Le message nociceptif (douloureux) résulte d'une stimulation douloureuse au niveau des terminaisons nerveuses des tissus cutanés, musculaires et articulaires ainsi que les viscères.Ce message est ensuite véhiculé par les "nocicepteurs" (voies afférentes) qui sont des fibres spécifiques des nerfs.
Les nocicepteurs  polymodaux C jouent un rôle majeur dans la détection et le codage de l'intensité de la douleur cutanée.Ces fibres C sont démyélinisées (diamètre <1 µm et vitesse de conduction lente< 2 m /s); polymidal signifie qu'elles sont activées par des stimulus mécaniques, thermiques et chimiques.

Les autres fibres nociceptives sont les A delta (peu myélinisées). Il faut savoir qu'au niveau musculaire les fibres A delta et C sont polymidales.

L'activation des terminaisons périphériques peut être directe ou bien des facteurs chimiques peuvent entrer en jeu comme la bradykinine, l'histamine, la sérotonine, la prostaglandine. La substance P intervient dans le processus d'inflammation neurogène et la noradrénaline ( système sympathique) module l'activité des nocicepteurs.

Après leur trajet dans les nerfs périphériques , les fibres afférentes rejoignent le système nerveux central au niveau des racines postérieures du rachis ou bien au niveau des nerfs crâniens.



De la moelle épinière au cerveau

Les voies spinales ascendantes

Un certain nombre de neurones nociceptifs sont à l'origine des voies spinales ascendantes  exclusivement ipsilatérales.Celles- ci vont ensuite transmettre les messages douloureux au niveau cérébral.

Les structures cérébrales

Les faisceaux ascendants conduisent les messages nociceptifs  au niveau des différentes aires cérébrales impliquées dans le mécanisme de la douleur ce qui rend difficile le suivi de cette même douleur.

La modulation des messages nociceptifs (voies efférentes)

Les phénomènes périphériques

Une fois les messages nociceptifs de la périphérie transmis aux centres de l'encéphale, le message va être modulé par différents contrôles .Les fibres afférentes (A alpha et béta) qui transmettent les messages tactiles vont inhiber la nociception au niveau médullaire.Les phénomènes inhibiteurs sont présynaptiques et postsynaptiques.

Le contrôle supra-spinal

Il s'exerce au niveau du tronc cérébrale dont les neurones sont à l'origine des voies descendantes inhibitrices. Elles entraînent par le blocage des réflexes nociceptifs une analgésie de la zone touchée.

Les différents types de douleur

Douleur aigüe et chronique

La douleur aigüe

C'est un signal d'alarme qui permet de rechercher la cause, elle a un rôle protecteur .Elle est récente, transitoire et finit par céder rapidement par contre elle est souvent intense.

La douleur chronique

Dès que la douleur subsiste (>3 mois) elle devient chronique . Cela est en fait une maladie qui va retentir sur l'appétit, le sommeil, la vie quotidienne.

Douleurs par excès de nociception

Elles sont dues à une stimulation excessive des récepteurs périphériques ce qui entraîne  une douleur intense liée à des phénomènes mécaniques, inflammatoires , thermiques et chimiques. Ces douleurs sont continues ou intermittentes et varient en intensité. Le seul moyen de stopper ces douleurs est de diminuer ou d'arrêter la transmission des messages allant vers les centres supra-spinaux.

Douleurs neurogènes

Se dit des douleurs qui ne résultent pas de lésions tissulaires. Elles sont dûes à une interruption des voies nociceptives entraînant une perturbation du système de transmission.Les douleurs sont permanentes sous forme de brûlures avec des moments paroxystiques et des troubles de la sensibilité tactile:

hypoesthésie : déficit de la sensibilité globale
anesthésie : absence de sensibilité
allodynie : douleur produite par un stimulus non nociceptif
hyperalgésie : sensibilité douloureuse exagérée
hyperesthésie : sensibilité cutanée exagérée
Les différentes causes de ces douleurs sont :

infections
troubles métaboliques( diabète, alcoolisme)
toxiques
compression nerveuse ( hernie discale ,canal carpien, fibrose post-chirurgie, envahissement tumoral...)
Les douleurs neurogènes sont également appelées douleurs neuropathiques et le diagnostique nécessite de remplir le questionnaire DN4 pour confirmer l'examen clinique.

Douleur psychogène

Ce sont des douleurs qui n'ont aucune cause somatique. Quelquefois le somatique et le psychologique peuvent être intriqués mais la majorité du temps les douleurs proviennent d'un retentissement psychologique (conversion hystérique, somatisation d'un désordre émotionnel, hypocondrie...). Ce qui rend difficile l'évaluation de ces douleurs, c'est leur description souvent luxuriante , imprécise, variable et de sémiologie atypique.

Pour un enfant qui n'exprime pas sa douleur, l'observation devient le seul moyen d'évaluation. Les soignants se basent alors sur une grille d'observation.
Signes directs de la douleur : Position antalgique au repos et dans le mouvement
Protection des zones douloureuses
Plaintes avec localisation des zones douloureuses
Réaction durant les examens des zones douloureuses

Atonie psychomotrice : Résignation
Repli sur soi
Apathie
Lenteur et rareté des mouvements

Anxiété : Nervosité, agressivité, irritabilité
Pleurs fréquents
Contrôle lors de la mobilisation