hygiene hospitaliere

1.1) Les infections nosocomiales

a) Définition

Une infection est dite « nosocomiale » lorsqu’elle est acquise dans un établissement de soins et qu’elle apparaît après un délai de 48 heures après l’admission.
Pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l’intervention, ou, s’il y’a mise en place d’une prothèse ou d’un implant, dans l’année qui suit l’intervention.

b) Quelques données épidémiologiques : enquête de prévalence 2001 du CTIN commanditée par le ministère de la santé

- Type d’enquête : il s’agit d’une enquête de prévalence instantanée. Elle consiste à enregistrer un jour donné dans chacun des services participant, la proportion de patients présentant une infection nosocomiale active parmi les patients présents.

- Résultats :
Participation : 830 établissements accueillant 236 334 patients ont participé à l’enquête. Il s’agit de la plus grande enquête de prévalence jamais réalisée en France ou à l’étranger.

Taux de prévalence des patients infectés et des infections :

Le taux de prévalence des patients ayant acquis une infection dans l’établissement était de 6,7% et celui des infections acquises dans l’établissement était de 7,6%.
Chaque année, 600 000 à 1 100 000 cas d’infections sont acquises à l’hôpital, en court séjour.
Environ 10 000 décès par an seraient dus aux infections nosocomiales, chiffre supérieur à celui des accidents de la route.

Localisation des infections :

Les infections urinaires représentaient plus du tiers des infections nosocomiales (36,3%). Les autres infections les plus fréquentes étaient : les pneumopathies (12,5%), les infections du site opératoire (10,5%), les infections de la peau et des tissus mous (10,5%) et les infections respiratoires hautes comme les bronchites (8,2%).

Les infections touchant un site autre que les cinq sites principaux d’infections nosocomiales habituellement surveillés en court séjour (infections urinaires, infections du site opératoire, bactériémies/septicémies, infections sur cathéter, et pneumopathies) représentaient 22% des infections.
Infections nosocomiales et patients à risque
Les patients opérés (18% des patients) avaient plus souvent acquis une infection nosocomiale que les patients non opérés : les taux de prévalence des patients infectés était de 11,8% chez les opérés contre 5,6% chez les non opérés.
Les patients porteurs d’une sonde urinaire (9,6% des patients) avaient une infection urinaire dans 17,2% des cas contre 1,21% chez les patients non sondés.
Les patients âgés de plus de 65 ans étaient également plus touchés par les infections : le taux de prévalence chez les patients de plus de 65 ans était de 8,61% contre 4,9% chez les patients adultes de moins de 65 ans.
Infections nosocomiales et spécialités médicales
Des diversités importantes ont été observées en fonction de la spécialité étudiée. Trois catégories de spécialités pouvaient être distinguées :
- les spécialités où les infections étaient peu fréquentes : la psychiatrie (2,7%), la pédiatrie (3,8%). Le faible taux de prévalence y était associé à une moindre fréquence des interventions chirurgicales et du sondage urinaire.
- les spécialités où la fréquence des infections se situait à un niveau intermédiaire, telles la dermatologie (6,2%) ou encore la pneumologie (7,5%).
- les spécialités où les infections étaient plus fréquentes telles la réanimation (30%) ou l’hématologie (8%). Cette donnée est régulièrement retrouvée dans les différentes enquêtes et est associée à une forte fréquence de réalisation d’actes invasifs.

c) Modes de transmission

L’hôpital et la clinique abritent de nombreuses sources de germes (agents infectieux tels que les virus et les bactéries, les champignons et les prions) : la principale source de contamination est la flore résidente du patient, le personnel joue un rôle de vecteur de transmission. Plus rarement, le matériel et l’environnement aérien ou hydrique peuvent être des sources de contamination nosocomiale.

les infections " endogènes " :

Le patient est infecté par ces propres germes au cours de certains soins (actes chirurgicaux, sondage urinaire, respiration artificielle,…).
On parle alors d’auto-infection.

les infections " exogènes " :

Le patient est infecté par des germes provenant d’autres personnes (personnel soignant, autre malade, visiteur) ou de l’environnement.
On parle d’infection croisée.

Les infections ont donc le plus souvent une origine " endogène " qu’" exogène ".

d) Facteurs de risque

Par définition, un facteur de risque agit en augmentant l’incidence de la maladie chez des sujets qui y sont exposés, mais on parle aussi de facteur lorsque l’incidence diminue avec la baisse de l’exposition. Cette notion est très importante dans la mesure où la maîtrise de l ’exposition devrait permettre de baisser l’incidence de la maladie.
Les facteurs de risques se classent en facteurs intrinsèques et en facteurs extrinsèques.

Les facteurs intrinsèques : ils ne sont pas tous maîtrisables.
- les âges extrêmes de la vie.
- le sexe : l’infection urinaire est plus fréquente chez les femmes.
- la durée de séjour qui augmente l’incidence des infections.
- le poids de naissance chez les prématurés : un poids inférieur à 1kg double l’incidence des infections sur les cathéters des nouveaux nés ventilés
- l’intervention chirurgicale mais surtout la spécialité de chirurgie

Les facteurs extrinsèques : Toutes les prothèses, comme les sondes urinaires, les cathéters vasculaires, les drains, les sondes digestives…
L’infection est favorisée par :
- la durée de maintien en place des prothèses et leurs manipulations
- l’utilisation mal maîtrisée des antibiotiques : parmi les bactéries responsables d’infections dans les hôpitaux français, la proportion de souches multirésistantes est parmi les plus élevées d’Europe (35% de l’ensemble des staphylocoques, qui sont des germes très fréquents, isolés à l’hôpital sont par exemple résistants à la méthicilline, source : CNR des Staphylocoques, Institut Pasteur).
Cette situation peut être expliquée par le retard d’application de stratégie de prescription des antibiotiques en ville et à l’hôpital.
- les actes invasifs autres que la chirurgie, comme l’endoscopie.

e) Principaux germes en cause

Les principaux germes en cause sont les bactéries, les virus, les champignons et les prions. Parmi les agents responsables d’infections nosocomiales, les bactéries viennent en tête, encore qu’il faille considérer que les virus ont une place importante en particulier dans certaines spécialités comme la pédiatrie.

Les bactéries :

Nous devons constater que l’importance relative des bactéries responsables d’infections nosocomiales varie selon les sites d’infections.
- Staphylocoque aureus est surtout retrouvé dans les infections nosocomiales sur cathéter, les pneumonies, et dans les infections du site opératoire.