la tuberculose

définition

La tuberculose est une infection bactérienne pouvant toucher de nombreux organes. Elle est en recrudescence depuis une quinzaine d'années (environ 10 millions de nouveaux cas par an dans le monde).

Mais malgré tout, selon l'OMS (Organisation mondiale de la santé) l’objectif du Millénaire pour le développement demandant d’avoir maîtrisé l'épidémie de tuberculose et d’inverser la tendance avant 2015, a été atteint. L’incidence de la tuberculose a baissé en moyenne de 1,5% par an depuis l’an 2000, soit une diminution totale de 18%. De ce fait, mettre un terme à l’épidémie de tuberculose d’ici à 2030 figure parmi les cibles pour la santé indiquées dans les objectifs de développement durable récemment adoptés aux Nations Unies.

L'homme est le seul réservoir du germe et représente le principal agent de transmission de la bactérie.

La maladie peut évoluer en plusieurs phases :

La primo-infection tuberculeuse : elle correspond au premier contact de l'organisme avec la bactérie. La contamination se fait par voie aérienne (inhalation de micro-gouttelettes contenant les bactéries présentes dans les sécrétions respiratoires des patients infectés) entraînant des lésions pulmonaires (on parle de chancre pulmonaire). La multiplication de la bactérie entraîne une réponse immunitaire et une nécrose caséeuse (défense de l'organisme destinée à empêcher le développement des bactéries et à favoriser leur destruction). Dans 9 cas sur 10, la primo-infection tuberculeuse évolue spontanément vers la guérison définitive ;
La tuberculose maladie : certaines maladies favorisent sa survenue (diabète, alcoolisme, dénutrition...) après une primo-infection tuberculeuse. La bactérie peut alors atteindre de nombreux organes (poumon, rein, os, cerveau).
Causes et facteurs de risque

La bactérie responsable de la tuberculose humaine est le bacille de Koch ( Mycobacterium tuberculosis ) appartenant à la famille des mycobactéries.

La tuberculose représente un problème majeur de santé publique dans les pays pauvres (Asie, Amérique du Sud, Afrique).

Les facteurs de risque de la maladie sont bien identifiés : alcoolisme, dénutrition, déficit immunitaire lié à une maladie (infection à VIH, cancers) ou à un traitement (chimiothérapie). La maladie survient tout particulièrement dans les milieux sociaux défavorisés (sans-logis, toxicomanes, détenus).

La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire.

La prévention de la tuberculose repose sur la vaccination par le BCG, indiquée en France chez les enfants à risque. L'efficacité de ce vaccin n'est pas totale.

Causes et facteurs de risque

La primo-infection tuberculeuse :
Elle s'observe essentiellement chez l'enfant non vacciné par le BCG.

L'incubation est longue (entre 1 et 3 mois) et muette (absence de signes cliniques de la maladie).

Dans la grande majorité des cas, le sujet infecté ne présente pas de symptômes. Dans moins de 10 % des cas, le patient peut présenter des signes cliniques.

La tuberculose miliaire :
Elle correspond à la dissémination de l'infection par voie sanguine au niveau de différents organes. Elle s'effectue à partir du foyer de primo-infection, environ 3 à 6 mois après elle.

Elle survient à l'occasion d'un élément déclenchant tel qu'une infection grave ou une intervention chirurgicale.

Le début est le plus souvent progressif ( fièvre modérée) et se poursuit par des signes généraux plus marqués : perte d'appétit, amaigrissement, fatigue, agitation nocturne et somnolence le jour , fièvre.

Les signes cliniques observés varient en fonction de l'organe atteint :

Atteinte pulmonaire : accélération du rythme respiratoire, toux, possibilité d'atteinte de la plèvre qui entoure 2 poumons ;
Atteinte neurologiques et méningées : maux de tête, troubles psychiques. La méningite tuberculeuse se voit surtout chez l'enfant et l'adulte ;
Atteintes abdominales : douleurs abdominales, diarrhée, épanchement liquidien dans l'abdomen ;
Atteintes cardiaques ;
Atteintes urinaires ;
Atteintes osseuses : touchant surtout la hanche et le genou. Le mal de Pott est le nom donné à l'infection tuberculeuse des disques intervertébraux et des vertèbres (spondylodiscite). Les douleurs vertébrales apparaissent à l'effort.
La consultation

Lors de la primo-infection tuberculeuse, le médecin recherche une notion de contage dans l'entourage du patient (familial, professionnel, scolaire). L'examen clinique est le plus souvent normal. Le médecin peut retrouver des éléments en faveur de l'infection : augmentation de volume du foie et de la rate à la palpation abdominale, ganglions, conjonctivite.

Chez le nourrisson, le médecin effectue un examen neurologique complet.

En cas de tuberculose miliaire. Le médecin effectue un examen complet à la recherche de signes pouvant évoquer l'atteinte d'un organe : auscultation cardiaque, auscultation pulmonaire, examen neurologique complet, palpation abdominale, fond d'oeil (examen de la rétine), examen de la gorge (lésions pouvant être prélevées pour être analysées). En cas d'atteinte osseuse, l'examen clinique retrouve une raideur d'un segment de la colonne vertébrale et parfois une douleur lors de la percussion d'une vertèbre. Des signes neurologiques en rapport avec la souffrance d'un nerf peuvent s'observer.

Examens et analyses complémentaires

Lors de la primo-infection tuberculeuse, le diagnostic repose :

Sur la radiographie pulmonaire : ganglions et chancre d'inoculation ("petite boule" intra-pulmonaire) ;
Sur le virage des réactions tuberculiniques (intradermoréaction à la tuberculine) qui étaient négatives lors des contrôles antérieurs et qui deviennent brusquement positives. Ce virage ne survient que 1 à 3 mois après le contage. La technique de la réaction tuberculinique doit être faite avec rigueur : injection intra-dermique stricte de 1/10 e de ml de tuberculine, diamètre de l'induration lu à la 72 ème heure, la réaction est considérée comme positive quand le diamètre de l'induration est supérieure à 5 mm ;
Le bacille de Koch n'est pas retrouvé dans les crachats à ce stade de la maladie ;
Les examens biologiques de laboratoire retrouvent des éléments en faveur d'un état inflammatoire ;
La ponction lombaire est systématique chez le nourrisson pour analyser le liquide céphalorachidien à la recherche d'une méningite.
En cas de tuberculose miliaire :

Les examens complémentaires doivent être effectués aussi vite que possible en raison du risque de complications potentiellement graves. Le médecin prescrit des examens complémentaires pouvant orienter vers le diagnostic de tuberculose miliaire :

Une radiographie du thorax met en évidence des images typiques : nodules (opacités rondes) ;
En cas d'atteinte vertébrale, la radiographie de la colonne vertébrale retrouve des plateaux vertébraux irréguliers et des géodes (trous) osseuses ;
Une ponction lombaire objective une augmentation du nombre de certains globules blancs (lymphocytes), du taux de protéines ainsi qu'une diminution des taux de glucose et de chlore. Ces modifications ont une bonne valeur d'orientation ;
Les examens biologiques explorant le fonctionnement du foie retrouvent des anomalies;
La numération formule sanguine (prise de sang) retrouve une diminution du nombre de globules blancs, de globules rouges et des plaquettes.
Ce sont les examens de bactériologie qui vont confirmer le diagnostic de tuberculose miliaire :

Mise en évidence du bacille de Koch à partir de prélèvements respiratoires (répétés plusieurs jours de suite). La culture du bacille de Koch sur des milieux spécifiques de laboratoire est lente (plusieurs semaines). La bactérie est mise en évidence par une coloration spécifique (les bactéries apparaissent sous la forme de bâtonnets rouges sur un fond bleu).  Malheureusement, la recherche de  la bactérie par ces méthodes reste souvent négative ;
Les examens effectués au laboratoire d'histologie (étude des tissus) à partir de prélèvements de foie, de plèvre ou d'os. L'étude de ces tissus retrouve des éléments spécifiques en faveur du diagnostic ;
L'intradermoréaction à la tuberculine est d'un intérêt médiocre.
Evolution de la maladie

L'évolution de la primo-infection tuberculeuse se fait habituellement vers la guérison lorsqu'elle est reconnue et traitée correctement.

Dans certains cas, elle peut se compliquer :

De pleurésie tuberculeuse (épanchement liquidien dans la plèvre);
De compression des voies respiratoire (liée à l'augmentation de volume des ganglions situés à leur proximité) ;
De disséminations de la bactérie par voie sanguine dans l'organisme.
L'évolution de la tuberculose miliaire est variable en fonction des organes atteints :

L'atteinte pulmonaire peut se compliquer d'hémoptysies (crachats de sang), d' insuffisance respiratoire, de surinfection par un autre germe ;
L'atteinte urinaire peut se compliquer de rétrécissements des voies urinaires.
Ne pas confondre avec...

Les éléments dont le médecin dispose sont suffisants pour poser le diagnostic de primo-infection tuberculeuse : peu de diagnostics sont à éliminer dans ce cas.

En cas de tuberculose miliaire, plusieurs diagnostics sont à écarter :

Les septicémies (diffusion d'un germe par voie sanguine entraînant un tableau infectieux grave) : les hémocultures (le sang du patient est prélevé et disposé dans plusieurs flacons permettant la croissance de certaines bactéries à 37°) sont négatives en cas de tuberculose miliaire ;
Une miliaire carcinomateuse (dissémination d'un cancer au niveau pulmonaire) : les examens des tissus permettent de faire le diagnostic ;
D'autres maladies pouvant toucher les poumons au cours de leur évolution ( sarcoïdose pulmonaire).
Traitement

L'isolement doit être de 5 semaines en cas de découverte du bacille de Koch dans les sécrétions respiratoires.

Tout patient chez qui le diagnostic de tuberculose pulmonaire a été posé doit bénéficier d'une sérologie VIH (après son accord). Inversement, la recherche d'une infection par le bacille de Koch est effectuée chez tout sujet présentant une infection VIH symptomatique.

Le traitement curatif a pour but de détruire les bactéries présentes dans les organes infectés et repose sur une association de quatre antibiotiques : isoniazide , rifampicine , éthambutol et pyrazinamide . Il doit être débuté le plus rapidement possible.

Les modalités du traitement varient en fonction de la sensibilité aux antibiotiques de la bactérie isolée par le laboratoire de bactériologie.

Ainsi, en cas de souche sensible, le traitement comprend une association de 4 antibiotiques antituberculeux : isoniazide , rifampicine , éthambutol et pyrazinamide .

Mode d'utilisation et précautions d'emploi

Les médicaments seront pris le matin à jeun en une seule prise. L'efficacité de ces traitements est très bonne à condition de respecter scrupuleusement le traitement sans oublier de prises.

La surveillance du traitement doit être rigoureuse en raison des effets secondaires de ces médicaments (surveillance digestive, neurologique, oculaire, auditive, fonctionnement du foie). Elle comprendra également des examens des sécrétions respiratoires (disparition du germe en moins d'un mois sous traitement) et des radiographies du thorax. Le manque d'observance du traitement (qui dans certains cas doit durer 1 an) rend celui-ci inefficace.

La bonne efficacité du traitement autorise la reprise d'une activité professionnelle entre 6 et 12 semaines après le début du traitement.

La tuberculose multirésistante

De plus en plus de résistance à ces quatre antibiotiques se développent actuellement. Selon l'OMS, la tuberculose multirésistante (TB-MR) est une forme de tuberculose causée par un bacille qui résiste à au moins l’isionazide et la rifampicine, les 2 médicaments antituberculeux de première intention (ou standard) les plus efficaces. Elle résulte avant tout d'un traitement inadapté ou mal suivi. En 2014, on recensait 480 000 cas de tuberculose multirésistante dans le monde. Pour cette raison, les formes multirésistantes sévissent plus souvent dans les pays dits "à développement intermédiaire".

Des médicaments comme la bédaquiline, antituberculeux à spectre étroit, sont utilisés dans plusieurs pays. En France, La bédaquiline dispose d’une ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) et, depuis mars 2014, d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) conditionnelle en Europe en seconde intention. Elle fait actuellement l’objet d’un essai thérapeutique de phase III sur 600 patients, qui vise à évaluer son efficacité sur 36 semaines, en association ou non avec d’autres traitements. Les résultats sont attendus pour 2019-2020.

Parallèlement, d'autres médicaments sont en cours de développement et/ou d'essai.