Calculs biliaires

Définition :

On nomme lithiase biliaire, ou cholélithiase, la formation de calculs à l’intérieur de la vésicule biliaire, l’organe qui emmagasine la bile sécrétée par le foie. Les calculs, qu’on appelle parfois des « pierres » ressemblent effectivement à de petits cailloux. Dans la majorité des cas, ils sont composés de cholestérol cristallisé. Des calculs faits de pigments biliaires peuvent aussi se former, surtout en cas de maladie grave au foie ou d’anémie à hématies falciformes, mais il n’en sera pas question ici.

La forme, la taille et le nombre des calculs (il peut y en avoir plusieurs centaines) diffèrent d’un individu à l’autre. Ils peuvent être aussi petits qu’un grain de sable ou gros comme une balle de golf.

La plupart du temps, les calculs n’entraînent aucun symptôme. Cependant, ils peuvent obstruer les conduits qui mènent la bile vers le foie et les intestins. Cela s’appelle une colique biliaire (voir le schéma) si la crise est passagère. N’arrivant plus à se vider, la vésicule biliaire se met alors à gonfler, ce qui peut provoquer de violentes douleurs. Lorsque les calculs ne causent pas de colique, ils sont parfois découverts au hasard d’une échographie ou d’un examen de tomodensitométrie (scan) de l’abdomen.

Mentionnons que l’intensité des symptômes ne dépend pas de la taille des calculs. En effet, de petits calculs peuvent se traduire par d’intenses douleurs, alors que de gros calculs passeront inaperçus. Ils sont parfois trop gros pour sortir de la vésicule et bloquer les canaux.

À quoi sert la vésicule biliaire?

La vésicule biliaire est un petit sac en forme de poire mesurant de 7 à 12 cm de long. Elle emmagasine la bile, un liquide jaune verdâtre produit par le foie, qui sert faciliter la digestion des aliments. Durant les repas, la vésicule se contracte et libère la bile, qui circule alors dans le canal cholédoque jusqu’à l’intestin, où elle contribue à la digestion, notamment des corps gras. La vésicule se détend et se remplit de nouveau de bile.

Causes
La bile se compose principalement d’eau, de sels biliaires (qui, en émulsifiant les graisses, jouent un grand rôle dans leur digestion par l’intestin), de cholestérol, de phospholipides, de pigments et d’électrolytes.

Les calculs biliaires de cholestérol se forment lorsque :

la bile contient trop de cholestérol;
la bile ne contient pas suffisamment de sels biliaires;
la vésicule biliaire ne se contracte pas régulièrement (la vésicule est alors dite « paresseuse »).
On ne sait pas exactement ce qui déclenche la formation des calculs, mais divers facteurs de risque ont été mis en évidence. L’obésité en est un. Mentionnons qu’il n’existe aucun lien entre l’hypercholestérolémie et la concentration de cholestérol dans la bile1.

Des calculs peuvent apparaître dans divers organes creux (reins, vessie) ou dans des glandes (vésicule biliaire, glandes salivaires), puis circuler ou se coincer dans les voies excrétrices de ceux-ci. Selon l’endroit où ils se situent, ces calculs seront composés de diverses substances : calcium, phosphate, cholestérol, sucs digestifs ou autres.

Les calculs biliaires se forment généralement dans la vésicule biliaire et non dans le foie, car la bile y est plus concentrée.

Qui est touché?
La lithiase biliaire, ou calcul de la vésicule est assez répandue et touche de 2 à 3 fois plus de femmes que d’hommes. À partir de 70 ans, de 10 % à 15 % des hommes en sont atteints, ainsi que de 25 % à 30 % des femmes. Le risque d’avoir des calculs biliaires augmente avec l’âge, pour atteindre près de 60 % après 80 ans, probablement en raison de la diminution de l’efficacité des contractions de la vésicule. Les calculs n’entraînent des complications que pour 20 % d’entre eux et il peut s’agir d’une colique hépatique, d’une cholecystite, d’une angiocholite, ou d’une pancréatite aiguë biliaire.

La colique biliaire
Une crise de colique hépatique ou colique biliaire, est due à un calcul de la vésicule qui passe dans les voies biliaires et s’y bloque de manière transitoire, empêchant momentanément la bile de s’écouler. Elle dure en moyenne de 30 minutes à 4 heures. Une durée de plus de 6 heures doit faire craindre une complication. Les douleurs s’estompent lorsque le calcul se déloge spontanément, permettant alors à la bile de s’écouler à nouveau normalement. Une personne qui a souffert d’une crise de colique biliaire risque, dans 70 % des cas, d’en subir d’autres. Si les premières crises sont supportables, elles tendent à s’aggraver lorsque les calculs ne sont pas traités.

La plupart des crises surviennent en dehors des repas. Elles peuvent se déclarer à n’importe quelle heure du jour, et le plus souvent il n’existe aucun événement déclencheur. La crise se manifeste après que la vésicule se soit contractée et ait éjecté un calcul pouvant bloquer un conduit biliaire. L’ingestion d’un repas provoque naturellement la contraction de la vésicule, stimulée par la présence des aliments dans le tube digestif. La vésicule se contracte aussi de façon aléatoire et spontanée à tout moment du jour et de la nuit.

Complications possibles
Dans la majorité des cas, les calculs biliaires n’entraînent pas de complications. Cependant, des douleurs persistantes non traitées peuvent un jour ou l’autre s’intensifier au point de conduire à des situations qui mettraient la vie en danger : la cholécystite aiguë (inflammation de la vésicule biliaire), la cholangite aiguë (inflammation des canaux biliaires) ou la pancréatite aiguë (inflammation du pancréas).

En présence des symptômes ci-dessous, consulter un médecin de toute urgence :

fièvre ;
couleur anormalement jaune de la peau ;
douleur très intense et subite du côté droit de l’abdomen et qui persiste au-delà de 6 heures ;
vomissements persistants.
Par ailleurs, les personnes souffrant de calculs biliaires présentent, à long terme, un peu plus de risque d’être atteintes d’un cancer de la vésicule biliaire, qui est cependant très rare.

Symptômes
Dans la grande majorité des cas, la lithiase biliaire ne provoque pas de symptômes. Les calculs sont donc découvertes lors d’un examen de la vésicule, le plus souvent une échographie.

Quand les calculs biliaires provoque des symptômes, il s’agit de crises, les coliques hépatiques appelées aussi coliques biliaires. Elles durent de 30 minutes à 4 heures. En voici les principaux symptômes.

Une douleur brutale, intense et permanente, à type de broiement ou de torsion, ressentie au milieu ou dans la partie supérieure droite de l’abdomen. La douleur irradie parfois vers l’épaule et l’omoplate droites. La personne qui en souffre a tendance à limiter son amplitude respiratoire.
Des nausées et des vomissements.
Il n’y a pas de fièvre, ni de jaunisse. Et s’il en existe, il ne s’agit plus d’une colique hépatique, mais d’une complication.
Les personnes à risque
Les femmes. Elles sont 2 à 3 fois plus sujettes à la lithiase biliaire que les hommes. On croit que cela serait attribuable aux oestrogènes qui provoqueraient une augmentation de la quantité de cholestérol dans la bile.
Les femmes ayant donné naissance à plus d’un enfant. Le taux d’oestrogènes étant plus élevé pendant la grossesse, les risques de lithiase biliaire le seraient également. Plus les grossesses sont nombreuses, plus le risque augmente.
Les femmes aborigènes ou d’origine hispanique. Il semble que cela serait en partie lié à des facteurs génétiques, mais aussi à des habitudes alimentaires.
Les personnes atteintes d’une maladie gastro-intestinale, comme la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse.
Les personnes ayant subi une chirurgie bariatrique. Environ un tiers des personnes ayant subi ce type de chirurgie souffriront de calculs biliaires dans les mois suivant l’opération2.
Le risque de calculs biliaires augmente aussi avec l’âge.
Les facteurs de risque
Obésité. Il s’agit d’un des principaux facteurs de risque. Les hommes et les femmes d’âge mûr qui affichent un surplus de poids ont deux fois plus de risque d’être atteints de lithiase biliaire que ceux qui ont un poids santé3. Dans leurs cas, le foie produirait trop de cholestérol dans la bile. L’inactivité physique et un régime alimentaire trop riche en calories ont aussi été associés à un risque accru de calculs biliaires. L’obésité est définie en fonction de l’indice de masse corporelle (IMC). Pour calculer le vôtre, faites notre test Indice de masse corporelle (IMC) et tour de taille.
Inactivité physique. Une étude épidémiologique a prouvé qu’il s’agit d’un grave facteur de risque. D’après la Health Professionnals Follow-up Study, les hommes de 65 ans et plus qui regardent la télévision plus de 40 heures par semaine courent 3 fois plus de risque d’avoir des calculs biliaires que les téléspectateurs qui la regardent moins de 6 heures par semaine4.
Diabète. L’hypertriglycéridémie souvent associée au diabète faciliterait la formation des calculs, en plus de l’obésité et de l’inactivité physique, qui sont d’autres facteurs de risque des calculs biliaires et du diabète.
Perte de poids rapide. Des études ont révélé que les personnes qui perdent plus de 3 livres par semaine, à l’occasion d’un régime amaigrissant, ont davantage de risque de calculs biliaires que celles qui perdent du poids plus lentement5. D’après ces mêmes études, suivre une diète très pauvre en calories (environ 800 calories par jour) mène à la formation de calculs chez 10 % à 25 % des individus (le tiers de ces calculs étaient symptomatiques, c’est-à-dire qu’ils provoquaient une crise de colique biliaire). On croit que le taux de cholestérol dans la bile augmenterait, car le foie métabolise davantage de gras (dont le cholestérol) en période d’amaigrissement.
Cycles de gain et de perte de poids. Surtout s’ils dépassent une dizaine de livres.
Jeûne. Lorsque la vésicule est peu ou pas sollicitée pendant une longue période, elle ne se vidange pas régulièrement et la stagnation de la bile peut créer des calculs.
Oestrogènes. L’hormonothérapie à la ménopause et la prise de contraceptifs oraux augmentent le taux de cholestérol dans la bile et diminuent le mouvement de la vésicule. En ce qui a trait à l’hormonothérapie lors de la ménopause, il semble que le risque augmenterait avec la durée : une hormonothérapie durant moins de trois ans entraîne deux fois et demie plus de risque, tandis qu’une hormonothérapie de plus de cinq ans en produit quatre fois plus6.
Certains médicaments servant à abaisser le taux de cholestérol dans le sang. Certains d’entre eux augmentent la quantité de cholestérol dans la bile.
Une prédisposition génétique pourrait être en cause.
Le jeune prolongé,
La grossesse sans doute parce qu’elle entraîne une stase.
Une alimentation pauvre en fibres.

Peut-on prévenir les calculs biliaires?

Les personnes qui n’ont jamais eu de calculs biliaires peuvent réduire le risque d’en être affectées en adoptant de saines habitudes de vie, surtout si celles-ci contribuent à prévenir l’obésité.
Une fois qu’un calcul s’est formé dans la vésicule, on ne peut le faire régresser uniquement par de saines habitudes de vie. Il est donc nécessaire de les traiter, mais uniquement s’ils posent problème. Un calcul n’entraînant aucun signe gênant ne doit pas être opéré. Néanmoins, bien manger et prévenir l’obésité offrent de multiples avantages pour la santé, et cela pourrait réduire le risque d’apparition de nouveaux calculs.
Mesures à adopter pour prévenir la lithiase biliaire

S’efforcer de conserver un poids normal. Les personnes qui veulent perdre du poids devraient par ailleurs le faire graduellement. Les experts recommandent de ne perdre qu’une demi-livre à deux livres par semaine, au maximum. Il est préférable viser une moindre perte de poids qu’on pourra ainsi mieux maintenir.
S’adonner régulièrement à des exercices physiques. Pratiquer 30 minutes d’une activité physique d’endurance par jour, 5 fois par semaine, permet de réduire le risque de lithiase biliaire symptomatique, en plus de prévenir le surplus de poids. Cet effet préventif s’observe autant chez les hommes que chez les femmes7, 8.
Consommer de bonnes graisses. D’après les résultats de la Health Professionnal Study - une vaste étude épidémiologique menée pendant 14 ans à la Harvard Medical School -, les personnes qui consomment surtout des gras polyinsaturés et monoinsaturés présentent moins de risque de lithiase biliaire. Les principales sources de ces gras sont les huiles végétales, les noix et les graines. Une analyse subséquente de cette même cohorte d’individus révélait qu’un apport élevé en gras trans, tiré des huiles végétales hydrogénées (margarine et shortening), augmente le risque de lithiase biliaire9. Voir notre dossier Gras: guerre et paix.
Manger des fibres alimentaires. Les fibres alimentaires, en raison de l’effet de satiété qu’elles procurent, aident à maintenir un apport calorique normal et à prévenir l’obésité.
Limiter l’apport en sucres (glucides), surtout ceux dont l’indice glycémique est élevé, car ils augmenteraient le risque de calculs10 (voir L'index et la charge glycémiques).
Remarque. Il semble que le végétarisme aurait un effet préventif sur les calculs biliaires11-13. L’alimentation végétarienne procure peu de gras saturés, de cholestérol et de protéines animales, et offre un bon apport en fibres et en sucres complexes.

Traitement:

L’échographie de l’abdomen permet d’établir le diagnostic, détectant 90 % des calculs. Elle est associée à des examens biologiques (prise de sang) afin d’estimer la gravité de la situation. Un traitement est indiqué lorsque les calculs biliaires entraînent des crises douloureuses ou des complications. Lorsque les calculs biliaires sont découverts par hasard au cours d’un examen médical et qu’ils ne provoquent aucun malaise, il n’est pas recommandé de les traiter.

La diète
Elle est prescrite pour une durée de 48 heures au moins.

Médicaments
En cas de crise, le calcul biliaire peut obstruer un canal par où passe la bile. Cela entraîne une difficulté à l’écoulement de la bile et des réactions d’inflammation, et de souffrance de la paroi de la vésicule (ischémie ou manque d’oxygène, nécrose ou destruction des cellules de la paroi) et parfois une infection bactérienne d’où des traitements médicaux indispensables.

Les antibiotiques
Ils sont prescrits à partir de critères permettant d’estimer si la présence de bactéries est probable dans le liquide biliaire. Ces critères sont notamment la gravité des symptômes, l’âge, la présence de frissons, un diabète, une immunité déficiente, une température supérieure à 38°5 et des examens biologiques.

Les antidouleurs
La crise de colique hépatique étant parfois très douloureuse, des antalgiques sont indispensables. Le médecin prescrit des médicaments antalgiques non opiacés comme la Viscéralgine.

Les antispasmodiques
Associés aux antalgiques, comme par exemple le Spasfon.

Les antiémétiques
Il s’agit de médicaments contre les nausées et vomissements, par exemple, le Primpéran.

Chirurgie
En cas de colique hépatique ou colique biliaire, le traitement antidouleur permet de passer la crise douloureuse. Une échographie abdominale est cependant toujours réalisée et en cas de calcul, une opération d’ablation de la vésicule est programmée dans le mois qui suit, de manière à éviter les récidives ou les complications.

Dans le cas de calculs biliaires entraînant une cholecystite aiguë de gravité faible ou modérée, le chirurgien pratique l’ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). C’est la seule façon certaine d’éviter la réapparition de calculs biliaires, qui est fréquente.
L’intervention est le plus souvent réalisée par coelioscopie, c’est-à-dire en pratiquant de petites incisions par lesquelles le chirurgien passe des fibres optiques pour voir et les instruments nécessaires à l’intervention. Cela évite une large ouverture de la paroi abdominale et permet un rétablissement plus rapide. Dans certains cas, le chirurgien choisit cependant de réaliser une laparotomie, c’est-à-dire une ouverture du ventre.

Le rétablissement ne prend que quelques jours. Cette intervention est très fréquente et les suites en général très positives. Lorsque la cholecystite est sévère, l’opération consiste à effectuer un drainage de la vésicule au niveau de la peau.

Lors de telles interventions, l’équipe chirurgicale pratique une cholangiographie peropératoire, examen permettant de détecter un calcul dans les autres voies biliaires intra- ou extra-hépatiques, et de la voies biliaires principale. S’il en existent ils pourraient déclencher des complications par la suite et ils doivent donc être traités..

L’ablation de la vésicule présente en général peu de conséquences à long terme. Après l’opération, le foie continue à produire la bile, qui passe dans le canal cholédoque pour être directement déversée dans l’intestin grêle. La personne peut donc s’alimenter normalement. La bile est alors sécrétée plus fréquemment, ce qui peut provoquer des selles plus liquides. Si le problème existe et se révèle très gênant, certains changements dans l’alimentation peuvent aider, comme éviter les aliments gras et épicés et consommer plus de fibres.
De plus, la cholestyramine (par exemple, Questran®), un médicament qui absorbe la bile dans l’intestin, aide à maîtriser cette situation.