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 L'examen clinique ( Examen vasculaire )

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Fella Djari
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MessageSujet: L'examen clinique ( Examen vasculaire )   Jeu 28 Avr - 0:04

II _EXAMEN VASCULAIRE :


II.1 EXAMEN ARTÉRIEL :
 L’interrogatoire est ici fondamental permettant de rechercher des signe d’hypertension artérielle (céphalées, vertiges, épistaxis, acouphènes), d’hypotension artérielle (asthénie, lipothymies, flou visuel) et d’artériopathie des membres inférieurs (cf. interrogatoire) 
II.1.1 Mesure des constantes :
II.1.1.1 Pression artérielle : 
a. Conditions de mesure :
- Patient après quelques minutes de repos, en décubitus dans une pièce calme et ne parlant pas 
- Pratiquer au moins deux mesures à 1-2 minutes d’intervalle et répéter les mesures si les deux premières sont différentes 
- Le brassard doit être à la hauteur du cœur 
- Utiliser un brassard adapté au gabarit (il doit recouvrir les 2/3 du bras) - Mesurer lors de la première consultation la pression artérielle aux deux bras : en cas d’asymétrie garder comme référence la valeur la plus élevée 
- dégonflage lent 
- moyennage de plusieurs mesures en cas d’arythmie 
- Mesurer la pression artérielle 1 et 5 minutes après le passage à l’orthostatisme chez les sujets âgés, diabétiques et tous ceux chez lesquels il existe un risque d’hypotension 
b. Méthode de mesure :
Le brassard est positionné autour du bras du patient, la flèche en regard de l’artère humérale. Le stéthoscope est placé en regard de l’artère humérale au niveau de l’insertion distale du biceps, juste en aval du brassard sans appuyer. 
On le dégonfle ensuite progressivement en fixant du regard le manomètre jusqu’à ce qu’on perçoive un premier battement qui correspond à la valeur de la pression artérielle systolique.

On poursuit le dégonflage jusqu’à la disparition du battement cardiaque qui correspond à la valeur de la pression artérielle diastolique .

Il existe de nombreux appareils tensionnels automatiques largement utilisés dans les différents services hospitaliers dont l’étalonnage doit être régulièrement vérifié pour assurer leur fiabilité. 
La méthode palpatoire (palpation du pouls radial lors du dégonflage du ballon placé en amont) n’est qu’une méthode approximative qui, en outre, ne fournit que la valeur de la pression artérielle systolique. Il existe d’autres méthodes de mesure tensionnelle permettant d’obtenir des valeurs en dehors de la présence du corps médical : la MAPA et l’ automesure (mesure ambulatoire de la pression artérielle). En effet, la présence d’un médecin ou d’une infirmière peut provoques un stress à l’origine d’une augmentation de la pression artérielle alors qu’elle est normale à domicile: c’est l’effet blouse blanche. Par ailleurs, avant d’instituer un traitement et du fait de la variabilité tensionnelle au cours de la journée, l’utilisation de ces méthodes de mesure permet de confirmer la présence d’une hypertension artérielle. 
La MAPA permet des mesures répétées pendant 24 heures à une périodicité définie par le médecin (exemple : toutes les 30 minutes le jour et toutes les heures la nuit). Les avantages de cette technique sont un grand nombre de mesures et l’absence d’effet blouse blanche.Elle est recommandée en cas de grande variabilité tensionnelle, de pression artérielle élevée en consultation chez un patient à risque cardiovasculaire, d’hypertension artérielle résistante au traitement, de suspicion d’accidents hypotensifs ou de pression artérielle élevée chez une femme enceinte. L’ automesure est réalisable par le patient lui-même à son domicile avec différents appareils vendus ou loués en pharmacie qui se fixent à l’aide d’un brassard au niveau du poignet. On conseille au patient 3 mesures consécutives le matin à 5 minutes d’intervalle, et 3 mesures le soir pendant 3 jours.
 L’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) fournit une liste sur son site internet des appareils homologués. Elle est recommandée selon les recommandations de l’ESH en cas de non faisabilité ou non fiabilité de la MAPA et pour améliorer l’adhésion du patient au traitement. Les seuils de PAS et PAD définissant une HTA par l’automesure tensionnelle et la MAPA sont plus bas que ceux fixés pour la mesure au cabinet médical. Selon les recommandations de l’HAS (Haute Autorité de Santé) 2005, l’équivalent pour un seuil de 140/90 mm Hg au cabinet médical est (moyenne des mesures): 
- automesure: = 135/85 mm Hg; 
- MAPA éveil: = 135/85 mm Hg; 
- MAPA sommeil: = 120/70 mm Hg; 
- MAPA 24 heures: = 130/80 mm Hg. 
La pression artérielle sanglante : est une méthode invasive de mesure tensionnelle par la mise ne place d’un capteur dans les artères radiale ou fémorale. 
c. Interprétation des résultats :
On parle d’HTA lorsque chez le sujet non diabétique, la pression artérielle systolique est supérieure à 140 mm Hg et/ou la pression diastolique supérieure à 90 mm Hg. La Société Européenne d’Hypertension a défini différents niveaux tensionnels ;

De même des valeurs de seuils de pression artérielle ont été définis pour l’HTA en fonction de la technique employée : ils sont plus bas pour la MAPA et l’automesure qui ne sont pas affectées par l’effet blouse blanche. On parle d’hypotension lorsque la pression artérielle systolique est inférieure à 100 mm Hg. 
d. Erreurs :
Chez les personnes âgées, les artères calcifiées sont à l’origine de chiffres tensionnels faussement élevés. La manœuvre d’Osler permet de juger si une artère est calcifiée et donc rigide ou pas : il s’agit de prendre le pouls radial du patient et de gonfler le brassard au-delà de la pression artérielle systolique mesurée. Si le pouls radial est perçu, on peut craindre une rigidité des artères et donc une fausse HTA. L’effet « blouse blanche » est un faux positif lié à l’interaction médecin-patient et qui augmente les chiffres tensionnels de 10% environ, plus fréquent chez les sujets âgés et émotifs. 


 II.1.1.2. Index de pression systolique :
La recherche d’une artériopathie des membres inférieurs doit s’aider de la mesure de l’index de pression systolique. Un brassard pneumatique est gonflé au niveau de la cheville et du bras, puis dégonflé progressivement en association avec une sonde doppler placée au niveau des artères pédieuse puis tibiale postérieure et humérale. Lorsque le bruit du flux sanguin réapparaît au dégonflage, on obtient la valeur de la pression artérielle systolique. L’IPS correspond au rapport de la pression artérielle systolique de la cheville avec la pression artérielle systolique humérale homolatérale. Il est anormal si inférieur à 0,9.
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