la ponction lombaire

La ponction lombaire

Définitions
Le liquide céphalo-rachidien : LCR

Le liquide céphalo-rachidien ou LCR est secrété aux niveaux des plexus choroïdes. Ce liquide baigne le cerveau et la moelle épinière. Il a un rôle de protection des cellules nerveuses.

Le LCR est stérile quand il est normal : couleur "eau de roche". Lors d'une atteinte neurologique : couleur "eau de riz". Quand il y a une hémorragie méningée : couleur hémorragée.

La ponction lombaire

La ponction lombaire est l'introduction d'une aiguille dans dans l'espace sous-arachnoïdien entre les 4e et 5e apophyses épineuses lombaires (soit 4e et 5e vertèbres soit L4-L5) afin de prélever du liquide céphalo-rachidien dans un but diagnostique ou thérapeutique, afin d'analyser le contenu du LCR, d'injecter des médicament et augmenter leur efficacité, d'injecter un produit opaque pour la réalisation d'une myélographie, de mesurer la pression du LCR.

Si on pique plus haut, on risque de toucher la moelle épinière, risque de paralysie.

Cadre législatif

Pose relevant d'un acte médical, rôle infirmier de collaboration : art. R.4311-10 décret 2004-802 du 29/07/2004.
Surveillance relevant du rôle propre infirmier : art. R. 4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004.

Indications

Suspicion d'infection du système nerveux central : méningite, méningo-encéphalite, abcès, myélite.
Tableau de méningite :
Syndrome méningé : raideur de nuque, vomissement, céphalées.
Syndrome infectieux: hyperthermie.
Signes associés: myalgies, photophobie.
Suspicion d'une hémorragie sous-archnoïdienne.
Injection de médicament : antibiotiques, antalgiques, chimiothérapie, anesthésique.
Mesurer la pression du LCR.
Réalisation d'une myélographie.

Matériel

Aiguille et mandrin à ponction lombaire (calibre à déterminer avec le médecin opérateur : 7 à 12 cm de long et 0,9 à 1,5 mm de diamètre, muni d'un mandrin stérile à usage unique).
Gants stériles à usage unique.
Compresses stériles.
Antiseptique cutané : pas de chlorexidine puique toxique pour les cavités internes (cerveau, méninge).

Matériel d’anesthésie local :
Anesthésie par injection :
Anesthésique local : lidocaïne 1% (Xylocaïne®)
Seringue de 20 mL.
Aiguille pompeuse (rose : 18 Gauge).
Aiguille intramusculaire (noir : 22 Gauge ; verte : 21 Gauge).
Anesthésie per-cutanée :
Crème anesthésiante (Emla®, Anesderm®).

Flacons d'analyses stériles : anatomie-pathologie, chimie, bactériologique, cytologique.
Etiquettes laboratoire d'identification patient.
Bons d'analyses laboratoire, avec pochette de transport.

Si injection de médicaments : médicament à injecter et prêt à administrer.
Si mesure de la pression du LCR : tensiomètre.

Protection papier absorbante à usage unique.
Pansement compressif.
Tondeuse si zone de ponction poilue.
Sac à élimination des déchets.
Container à déchets contaminés piquants.
Désinfectant de surface et chiffonnette.
Nécessaire à l'hygiène des mains.

Réalisation du soin
Préparation et installation

Prévenir le patient, lui expliquer le principe du soin et son utilité.
Vérifier la présence du résultat de l'examen préalable à la ponction lombaire :
Fond d'œil : pour dépister un œdème papillaire qui serait dû à une hypertension intracrânienne : contre-indication absolue de la ponction lombaire du fait du risque d'engagement cérébral.

Installer le matériel après vérification des dates de péremptions.
Installation sur une surface propre et désinfectée au préalable.
Installer les poubelles de tri des déchets au pied du lit du patient.
Respecter le triangle d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie : Propre (matériel) – Patient – Sale (poubelles).
Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique :hygiène des mains.
Ouvrir aseptiquement les paquets de compresses et les imbiber avec le savon antiseptique (mettre un peu de sérum ou eau sur le savon antiseptique afin de le diluer), le sérum physiologique, l’antiseptique dermique, laisser un paquet de compresses sèches.

Installation du patient :
Soit décubitus latéral, dos arrondi, genoux repliés sur le ventre, menton contre la poitrine.
Soit position assise au bord du lit, penché bien en avant, dos rond et bras croisé sur un oreiller sur la poitrine, épaule arrondis, pied sur un tabouret.
Repère de la zone de la zone de ponction par le médecin : entre L4 et L5 ou entre L3 et L4 mais pas plus haut !
Si besoin, dépiler la zone de ponction avec une tondeuse ou aux ciseaux, mais ne pas raser.

La dépilation doit toujours être réalisée dans le sens du poils pour éviter les folliculites.

Mettre le patch anesthésiant si prescrit.

Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
Pratiquer une première désinfection de la zone de ponction en 4 temps :
Ne jamais repasser à un même endroit.
Utiliser une compresse par passage puis la jeter dans le sac à déchets contaminés.
Respecter le temps de contact de l'antiseptique.
Nettoyer avec le savon antiseptique.
Rincer avec le sérum physiologique ou l'eau stérile.
Sécher avec des compresses stériles sèches.
Appliquer l'antiseptique dermique.

Aide à la réalisation

Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique :hygiène des mains.
Présenter au médecin opérateur les gants stériles.
Deuxième antisepsie de la peau partiquer par le médecin.
Réalisation de l'anesthésie locale sous forme injectable.
Ponction, après retrait du mandrin, le liquide céphalo-rachidien s'écoule de l'aiguille.
Prélevement du liquide céphalo-rachidien : mettre les flacons sous l'aiguille pour recueillir les gouttes de LCR qui s'écoule.
Retrait de l'aiguille.
Effectuer une compression forte du point de ponction avec une compresse stérile imbibée d'antiseptique.
Mettre un pansement.

Eliminer les déchets et désinfecter le matériel utilisé.
Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique :hygiène des mains.

Donner les conseils au patient :
Laisser la personne allongée sur le dos au moins deux heures : permet d'éviter les céphalées.
Faire boire le patient pour favoriser la reconstitution de LCR perdu.

Vérifier la concordance des étiquettes et de l'identité du patient puis étiqueter les flacons, remplir les bons d'analyse et acheminer les flacons au laboratoire d'analyse immédiatement puisque le LCR est sensible au germe méningococcique.

Transmission : aspect et couleur du LCR recueilli, prélèvements effectuées, médecin opérateur, réaction du patient (malaise vagal., sensation de brûlure, douleur brutale), date et heure de la ponction.

Risques et complications

Ponction blanche : échec de la ponction.
Malaise vagal.
Douleur brutale : piqûre d'une racine nerveuse.
Céphalées.
Engagement cérébral par baisse brutale de la pression du LCR : troubles de la conscience.

Surveillances et évaluations

Réaction du patient.
Paramètres : pulsations, pression artérielle, température.
Céphalées.
Conscience.
Point de ponction : rougeur, chaleur, douleur, écoulement.

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