B. Techniques spéciales :
1. Injections :
On utilise du matériel stérile.
Chaque injection doit être pratiquée avec une seringue et une aiguille individuelles, stériles pour chaque emploi.
La peau doit être désinfectée avec un antiseptique à base d'alcool à 70°.
L'éther dégraisse, il ne désinfecte pas.
Les bouchons en caoutchouc des flacons multidoses sont désinfectés avec un antiseptique à base d'alcool à 70°.
Après l'injection, les aiguilles et seringues sont disposées dans un réceptacle rigide, non perforable par les aiguilles.
Si on ne dispose pas de matériel stérile à usage unique, il faut rincer la seringue et l'aiguille immédiatement après l'injection, puis leur faire subir le processus de lavage et de stérilisation.
La conservation dans un liquide antiseptique constitue une erreur, de même l'ébullition (hépatite B, spores, ...).
2. Ponction veineuse (prise de sang) :
Utiliser une aiguille et une seringue stériles pour chaque prise de sang. Désinfecter la peau avec un antiseptique à base d'alcool à 70°.
N.B. Pour la ponction du doigt pour une glycémie, le doigt peut être dégraissé à l'éther si on utilise un stylet stérile.
3. Autres ponctions (par exemple : ponction lombaire, pleurale, médullaire; ponction biopsie)
La peau doit être désinfectée avec un antiseptique à base d'alcool à 70°.
Il est aisé de disposer de tout le nécessaire sous forme d'un ensemble stérile ("set").
4. Perfusions :
On ne place un cathéter I.V. que dans des cas indispensables. On n'emploie pas de cathéter I.V. lorsque la thérapeutique par voie orale peut suffire, ni pour maintenir une voie veineuse ouverte pour le seul confort médical, sans indication d'une nécessité thérapeutique précise.
La perfusion n'est laissée que pendant le temps strictement nécessaire.
On accorde la préférence à des aiguilles plutôt qu'à des cathéters, chaque fois que c'est possible. L'emploi des cathéters se trouve toutefois indiqué pour des raisons de sécurité, pour des traitements prolongés, pour installer des dispositifs de surveillance (mesure de pression par exemple).
De préférence à toute autre localisation et chaque fois que c'est possible, les cathéters sont installés aux membres supérieurs.
Pose de cathéter :
La pose d'un cathéter est une intervention aseptique.
Utiliser un champ (lavage chirurgical des mains ou lavage hygiénique et port de gants stériles) et porter une blouse stérile et un masque pour la pose d'un cathéter en voie centrale.
Désinfecter la peau en frottant 30 secondes avec un antiseptique à base d'alcool à 70° (minimum 2 fois) en laissant sécher entre les applications. Utiliser de préférence de l'alcool - chlorhexidine ( action rémanente).
Après insertion du cathéter, ce dernier est fixé de façon adéquate pour éviter tous mouvements de va-et-vient pouvant entraîner la contamination du lieu de ponction.
Couvrir le lieu de ponction d'un pansement stérile.
Soins après la pose:
Le site est inspecté aseptiquement chaque jour soigneusement et l'administration de liquide est interrompue aussitôt que des signes de phlébite ou d'inflammation (rougeur, pus) sont découverts. Dans ce cas, il est impératif de retirer le cathéter et de changer de site et de cathéter.
N.B. La colonisation de la peau au point de ponction du cathéter est réputée être la cause essentielle des infections sanguines primitives de sorte que l'action rémanente de la chlorhexidine utilisée comme antiseptique présente un certain intérêt (Maki, 1990).
Un cathéter peut être responsable de septicémie, même s'il n'y a pas de signes locaux d'inflammation. Si au cours de la perfusion, il se déclare des signes qui peuvent faire penser à une septicémie (température, frissons, malaise généralisé, ...), on pratique une hémoculture par une autre voie et on arrête la perfusion. Si nécessaire, on choisit une autre localisation pour installer une autre perfusion et on cultive le cathéter.
La seule élimination du cathéter peut faire disparaître la septicémie (élimination du biofilm).
Lorsqu'on place un cathéter, il faut noter la date et l'heure de la pose.
Il est conseillé de ne pas laisser un cathéter périphérique plus de 72 heures.
Les tubulures de perfusion sont changées au moins toutes les 72 heures. Tout flacon ou sac de perfusion est changé au moins toutes les 24 heures.
Si l'on change de site, la tubulure et la perfusion sont remplacées par un nouveau matériel.
Examiner les flacons pour éliminer ceux qui présenteraient des fissures, une turbidité ou un précipité.
Des flacons contenant plusieurs additifs sont préparés aseptiquement au moment de l'emploi (de préférence sous une hotte à flux laminaire).
Lorsqu'une prise d'air est nécessaire, elle doit comporter un filtre bactériologique ou au minimum du coton non cardé.
Chaque flacon est identifié au nom du patient avec mention des produits ajoutés et du moment de la préparation.
Ablation du cathéter, de la tubulure de perfusion et du liquide perfusé :
Le cathéter est enlevé aseptiquement et, de préférence, le bout du cathéter est sectionné stérilement pour être mis en culture.
En cas de frissons ou de suspicion de septicémie, il est nécessaire de faire analyser le liquide de perfusion ainsi que les tubulures.
5. Alimentation parentérale :
L'alimentation parentérale s'effectue au moyen de solutions administrées par un cathéter placé dans une région à débit sanguin élevé (veine sous-clavière par exemple).
(Notons qu'il y a 7 fois plus de septicémies sur les cathéters sous-clavier que sur les cathéters périphériques).
Le liquide perfusé est stérile et apyrogène.
Toutes les directives de stricte asepsie pour la pose du cathéter et les soins après la pose, indiqués plus haut, sont appliquées scrupuleusement.
Pour éviter toute contamination, le système d'alimentation n'est utilisé à aucune autre fin, par exemple mesure de la pression veineuse centrale, prélèvement sanguin, injection de médicaments.
La solution d'alimentation est changée au moins toutes les 24 heures, de même que, si possible, tout le circuit de perfusion.
N.B. Facteur de risque : colonisation du point de ponction.
Pas de pansement transparent, mais si on l'utilise, il faut aussi le changer toutes les 48 heures.
Désinfecter à l'alcool chlorhexidine à 0,50 % pour réduire la colonisation et tirer parti de l'effet rémanent de la chlorhexidine.
6. Cathétérisme vésical :
Le cathétérisme vésical n'est effectué que quand il est strictement indispensable (jamais pour des raisons de confort médical).
Pour un examen bactériologique ou une analyse du sédiment urinaire, le sondage vésical est rarement nécessaire; il est préférable d'effectuer un prélèvement au jet.
Le sondage vésical n'est effectué que par un médecin ou du personnel infirmier spécialement formé à cet effet, selon des directives précises.
Pose d'une sonde vésicale :
La pose d'une sonde vésicale est une intervention aseptique (port du masque, lavage des mains, port de gants stériles, champs stériles).
Elle ne peut être effectuée aseptiquement que si l'opérateur est assisté par un(e) aide.
Il faut disposer de gants stériles, d'un champ troué et fendu, de compresses stériles, d'une solution antiseptique pour le nettoyage péri-urétral, d'un liquide lubrifiant stérile et d'une sonde de taille appropriée.
La pose d'une sonde à demeure ne peut se concevoir que si l'on utilise un système de drainage stérile en circuit fermé. On utilise alors une sonde à ballonnet reliée à un sachet en plastique stérile, à usage unique, de 1000, 1500 ou 2000 ml.
Après la mise en place de la sonde, celle-ci est fixée correctement de façon à éviter des mouvements de va-et-vient et toute traction, puis elle est immédiatement raccordée au système de drainage pourvu d'un robinet permettant de vider le sachet ou de prélever un échantillon sans déconnecter le sachet de la sonde et d'une valve anti-retour, évitant le reflux d'urine dans la vessie.
Dans certains cas, on peut remplacer avantageusement une sonde vésicale à demeure par un cathéter suspubien.
Soins au système de drainage :
Les soins sont exécutés par du personnel expérimenté.
Une à deux fois par jour, laver la jonction entre le méat et la sonde à l'eau et au savon; on peut ensuite désinfecter avec un antiseptique.
Le drainage vésical est supprimé dès que possible.
Si des irrigations sont fréquemment nécessaires, pour maintenir la perméabilité du cathéter, employer une sonde à 3 voies permettant une irrigation continue.
Les lavages vésicaux sont inutiles si on maintient une bonne diurèse.
De petits volumes d'urine peuvent être obtenus pour culture en ponctionnant la partie distale de la sonde au moyen d'une aiguille fine et d'une seringue stérile. La sonde est alors soigneusement désinfectée avant la ponction.
Des échantillons pour dosages chimiques peuvent être obtenus à partir du sac collecteur.
Un drainage continu doit être maintenu à tout moment. Ceci suppose :
- que l'écoulement ne soit pas clampé;
- que le sac collecteur soit vidé régulièrement;
- qu'une sonde partiellement obstruée soit remplacée;
- que le sac collecteur soit toujours en dessous du niveau de la vessie.
Tout système collecteur en circuit fermé contaminé par erreur (déconnection accidentelle, fuite ou autre) est remplacé immédiatement.
Si le drainage vésical dure moins de deux semaines, il n'y a pas lieu de changer la sonde, sauf si elle est obstruée, contaminée, ou si elle fonctionne mal. Dès que des signes d'infection surviennent, il est recommandé de remplacer le cathéter, car la bactériurie peut être due au biofilm qui s'est créé dans le cathéter, et non à une infection de la muqueuse vésicale (Stamm, 1990).
Chez des malades porteurs de sondes à demeure de manière permanente, on utilise de préférence des sondes en silicone et le remplacement de la sonde n'est indiqué que si des concrétions sont palpables ou s'il y a obstruction.
Il est important d'organiser des séances répétées de formation du personnel. Les malades ambulants sont éduqués.
Dans la mesure du possible, les malades porteurs de sonde vésicale ne sont pas placés dans la même chambre et sont en outre séparés les uns des autres.
7. Entretien des appareils d'endoscopie :
Immédiatement après usage, tout endoscope (rigide ou souple = fibroscope) doit faire l'objet d'un essuyage et d'un rinçage, suivis d'un lavage minutieux au moyen d'eau additionnée d'un détergent.
Selon le type d'endoscopie et l'usage qui en sera fait, l'appareil doit être soit désinfecté (par ex. : endoscopie digestive non interventionnelle, bronchoscopie, ...), soit stérilisé (laparoscopie, cytoscopie, arthroscopie, ...).
La désinfection est effectuée par immersion dans une solution alcaline de glutaraldéhyde activé à 2 % pendant 20 min. (30 min. pour BK et virus des hépatites). Cette immersion est suivie d'un abondant rinçage à l'eau (stérile ou non selon l'objectif poursuivi), et éventuellement d'un sèchage (bronchoscopie et dernier entretien de la journée).
La stérilisation est effectuée :
- soit par traitement à l'autoclave à l'oxyde d'éthylène suivi d'une désorption;
- soit par immersion dans une solution alcaline de glutaraldéhyde activé à 2 % pendant 2 à 3 h., suivi d'un abondant rinçage à l'eau stérile et, le cas échéant, d'un sèchage (voir ci-dessus).
N.B. Dans la pratique, si l'endoscope n'a été contaminé que par des formes végétatives de germes, on se contente d'une désinfection très soigneuse.