Cardiotocographie prénatale pour l'évaluation foetale

1. INTRODUCTION

La cardiotocographie (CTG) prénatale est une méthode de dépistage utilisée pendant la grossesse pour identifier les foetus qui présentent un risque de développer une hypoxie. En se basant sur les données issues d'études observationnelles, on pensait au départ que la CTG serait un atout dans la détection précoce des mauvais résultats foetaux, ce qui indiquait un besoin d'interventions visant à améliorer les chances de survie des nouveau-nés (1). Cependant, les données disponibles suggèrent que lorsque la CTG est utilisée comme «examen de réactivité foetale» ("contraction stress test") ou «test à l'ocytocine», elle peut pousser les cliniciens à mettre en oeuvre des interventions inutiles et inappropriées suite à des erreurs intra- et inter-observateur liées à son interprétation visuelle. En cas de grossesse à haut risque, une CTG non réactive peut même être associée à une morbidité et une mortalité foetale plus élevées (2). En raison des erreurs liées à l'interprétation visuelle des résultats de la CTG, une méthode d'analyse informatisée permettant une interprétation plus fiable et objective a été élaborée (3).

Les pays en voie de développement supportent la majeure partie du fardeau mondial des décès périnatals (4, 5) mais, à l'heure actuelle, l'utilisation de la CTG prénatale dans les milieux défavorisés est limitée. Une évaluation de la CTG prénatale réalisée au Nigeria a montré que le risque d'accouchement par césarienne, de mortalité périnatale et d'hypotrophie du nouveau-né était significativement plus élevé chez les femmes dont l'examen de réactivité foetale était non réactif. Les auteurs de cette étude ont conclu qu'un tel examen constituait un outil précieux de détection précoce de la souffrance foetale. L'évaluation de la CTG prénatale est importante car, étant donné que de plus en plus de maternités se dotent de cet équipement, son utilisation pourrait s'étendre à l'avenir dans les milieux défavorisés. Cette analyse documentaire Cochrane (7) évaluait dans quelle mesure la CTG prénatale est efficace pour surveiller le foetus en cas de grossesse à haut risque et améliorer ainsi les résultats périnatals.

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

Les auteurs de l'analyse documentaire ont cherché à comparer l'absence de CTG à la CTG classique, d'une part, et la CTG classique à la CTG informatisée, d'autre part. Leur recherche a porté sur le Cochrane Central Register of Controlled Trials et la base de données MEDLINE afin d'identifier les essais randomisés et quasi-randomisés qui comparaient la cardiotocographie prénatale (y compris la CTG informatisée) à d'autres méthodes alternatives. En outre, une recherche manuelle a été réalisée pour identifier les articles et les actes de conférences pertinents qui ont également été analysés pour admission. Les auteurs ont vérifié que la génération de séquence, la répartition en aveugle et la technique en aveugle des études identifiées étaient appropriées.

Les critères d'inclusion et d'exclusion utilisés dans cette analyse étaient conformes aux critères du système d'analyse Cochrane. Les auteurs n'ont pas signalé d'hétérogénéité ni de biais de notification mais, en raison du manque de données, aucune analyse de sous-groupes n'a pu être réalisée concernant les grossesses à faible risque contre les grossesses à haut risque, les grossesses uniques contre les grossesses multiples et la surveillance par CTG avant 37 semaines de grossesse contre la surveillance par CTG après 37 semaines de grossesse.

Dans cette analyse documentaire, les résultats principaux étaient la mortalité périnatale et la césarienne, et les résultats secondaires étaient la mortalité périnatale potentielle, le score d'Apgar inférieur à sept à cinq minutes, l'admission en unité néonatale de soins intensifs, l'âge gestationnel à la naissance et les convulsions néonatales.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Six études portant sur 2105 femmes ont été incluses dans l'analyse. Quatre études (1656 femmes) comparaient la CTG prénatale à l'absence de CTG et deux autres études (469 femmes) comparaient la CTG classique à la CTG informatisée. Toutes les études incluses n'étaient pas de bonne qualité; la génération de séquence et la répartition en aveugle étaient appropriées dans deux études mais la technique en aveugle était inadaptée dans toutes les études.

Aucune différence significative concernant les risques de mortalité périnatale et de césarienne n'a été observée en cas d'utilisation de la CTG classique comparée à l'absence de CTG. S'agissant des résultats secondaires, la CTG classique n'a pas affecté de manière significative les scores d'Apgar inférieurs à sept à cinq minutes, l'admission en unité néonatale de soins intensifs et les convulsions néonatales. Elle n'avait, en outre, aucun impact sur l'âge gestationnel à la naissance.

En revanche, comparée à la CTG classique, la CTG informatisée était associée à une réduction significative de la mortalité périnatale (risque relatif (RR) = 0,20 [intervalle de confiance à 95% (IC95): 0,004-0,88]) mais aucune différence n'a été observée concernant le risque de césarienne, la détection des décès périnatals potentiellement évitables (imputables à des facteurs autres que des anomalies congénitales létales), les scores d'Apgar inférieurs à sept à cinq minutes, la durée d'hospitalisation en unité néonatale de soins intensifs et l'âge gestationnel à la naissance.

4. DISCUSSION

4.1. Applicabilité des résultats

Cette analyse documentaire systématique n'a mis en évidence aucune preuve claire montrant que la CTG prénatale pour l'évaluation foetale en cas de grossesse à haut risque présente des avantages pour la mère ou son foetus. Bien que la CTG prénatale n'augmente sans doute pas le risque d'accouchement pas césarienne, elle ne prévient pas non plus le risque de décès périnatal. Les preuves dont nous disposons à l'heure actuelle concernant les effets bénéfiques de la CTG prénatale classique en cas de grossesse à haut risque étant ce qu'elles sont, il nous est difficile d'en recommander l'utilisation pour l'évaluation foetale. Par ailleurs, la réduction de la mortalité périnatale associée à l'utilisation de la CTG informatisée était compromise par la piètre qualité des études incluses dans l'analyse. Les études menées dans les pays à faibles revenus n'ayant pas été incluses dans l'analyse, l'efficacité de la CTG prénatale dans ces milieux reste incertaine.

4.2. Mise en oeuvre de l'intervention

Les preuves disponibles relatives à l'utilisation de la cardiotocographie (CTG) prénatale au cours de la grossesse afin d'identifier les foetus qui présentent un risque d'hypoxie sont insuffisantes pour justifier un changement de pratique quel qu'il soit.

4.3. Implications pour la recherche

Au vu de ces preuves, les futures recherches sur la CTG prénatale devraient être axées sur des complications spécifiques liées à la grossesse afin d'évaluer l'utilité de la CTG prénatale dans ces conditions. Il conviendrait également d'évaluer l'utilisation de la CTG prénatale dans les milieux à revenus élevés et à faibles revenus. Il faut rapidement évaluer davantage la CTG informatisée et ce malgré les preuves disponibles en faveur de son efficacité. Enfin, il convient de ne pas négliger la nécessité d'évaluer l'opinion des femmes et leur satisfaction à l'égard de la CTG.